Le riflessioni del C.N.B. sul suicidio medicalmente assistito: i diritti dei pazienti terminali

Intervenendo sulla conclusione della vicenda terrena di DJ Fabo e dell'aiuto al suicidio fornito da Marco Cappato per la realizzazione del suo intento suicidiario, la Corte Costituzionale, con una rivoluzionaria pronunzia del mese di novembre scorso, ha affermato: “il divieto assoluto di aiuto al suicidio limita la libertà di autodeterminazione del malato sottoposto a trattamenti di sostegno vitale nella scelta delle terapie, comprese quelle finalizzate a liberarlo dalle sofferenze, imponendogli un'unica modalità per congedarsi dalla vita, senza che tale limitazione possa ritenersi preordinata alla tutela di un altro interesse costituzionalmente apprezzabile. L'art. 580 c.p.— nella sua attuale formulazione — lede, dunque, il principio della dignità umana, oltre che i principi di ragionevolezza e di uguaglianza in rapporto alle diverse condizioni soggettive delle persone” (Corte Cost. 16 novembre 2018, n. 207).

Inaugurando un'inedita modalità decisoria, la Corte, invece di dichiarare l'illegittimità costituzionale dell'art. 580 c.p., ha invitato il Parlamento a legiferare in materia e, in particolare, sul suicidio medicalmente assistito prima della data del 24 settembre 2019, data cui ha rimesso il procedimento costituzionale. L'inerzia del potere legislativo è trasparente e sotto gli occhi di tutti.

La pronunzia della Corte Costituzionale, se non è stata in grado di smuovere il Parlamento dalla sua neghittosità, in questi mesi ha però suscitato un alto dibattito scientifico tra giuristi e studiosi di bioetica, al punto che anche il C.N.B. si è sentito tenuto ad esprimere, come istituzionalmente gli compete fare, le sue autorevoli valutazioni sul suicidio medicalmente assistito, come auspicato dalla Corte medesima, secondo un proficuo dialogo istituzionale.

Ebbene, in data 18 luglio 2019, il C.N.B., organo collegiale composto da medici, filosofi, giuristi e medici legali incardinato presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, con funzioni di alta consulenza del Governo e del Parlamento in materia etica e bioetica, ha reso pubbliche le sue “Riflessioni bioetiche sul suicidio medicalmente assistito”.

La maggioranza dei membri del C.N.B., unitamente al suo presidente, prof. Lorenzo D'AVACK, con 13 voti ad 11, si è espresso favorevolmente sulla legalizzazione del suicidio medicalmente assistito.

Come scrive il presidente nella Presentazione del documento, il C.N.B. ha inteso “richiamare l'attenzione della società e del mondo politico” sul tema del suicidio assistito e della sua legalizzazione, un tema che “dovrà essere discusso a seguito dell'invito della Corte Costituzionale”, per quanto, opportunamente si precisi che, anche “all'interno del Comitato si riscontrino differenti opinioni” sul tema.

Necessaria premessa dell'argomentato studio la constatazione dello sviluppo della medicina e della tecnologia che in tempi recenti ha suscitato questioni, tematiche, interrogativi in passato neppure ipotizzabili.

Si legge infatti nel documento: “l'enorme sviluppo delle tecnologie in medicina, per un verso consente di curare pazienti che fino a pochi anni fa non avrebbero avuto alcuna possibilità̀ di sopravvivenza, e per l'altro in alcuni casi porta anche al prolungamento della vita in condizioni precarie e di grandissima sofferenza. Accanto alle trasformazioni tecnologiche è cambiata anche la sensibilità̀ sociale nei confronti della sofferenza. Anche per queste ragioni il morire suscita oggi un complesso di riflessioni su tematiche etiche, giuridiche, sociali ed economiche. In tale situazione vengono messe in gioco alcune questioni fondamentali come il valore della vita umana, la dignità̀ della persona con i suoi diritti fondamentali (diritto alla libertà, all'uguaglianza, alla salute, ecc.), i valori della medicina e del ruolo del medico, il valore delle opzioni giuridiche fatte proprie dalle politiche pubbliche”

Il C.N.B. continua evidenziando che” fra le decisioni di fine vita è indispensabile tenere conto della natura specifica delle domande avanzate dai pazienti, che possono essere molto diverse tra di loro. In molti casi, infatti, i pazienti chiedono di essere accompagnati “nel” morire con conseguenze etiche e giuridiche che non ricadono nell'ambito né dell'eutanasia né dell'assistenza al suicidio (il c.d. “accompagnamento nel morire”).In altri casi vi può essere la domanda di essere aiutati nel morire senza sofferenza, che si traduce in una richiesta di cure palliative; in altri ancora emerge la domanda di evitare forme di accanimento clinico; o anche di rifiuto e rinuncia al trattamento sanitario salvavita previsti dalla l. 219/2017”.

Questo significa che l'approccio di fronte a queste delicatissime tematiche non è standardizzato ed omogeneo per tutte le persone, dato che risulta piuttosto mutevole, cangiante e variabile da paziente a paziente, in relazione alla sensibilità e coscienza etica soggettiva di ciascuno.

La Corte Costituzionale (nella pronunzia monito n. 207 del 2018) ha evidenziato che, a fronte di questa eterogeneità di sensibilità da parte del paziente ed agli sviluppi continui della medicina nella cura delle patologie, i valori in gioco, nel fine vita, in particolare quello della tutela della vita umana, vada bilanciato con altri valori e beni di rilevanza costituzionale.

Per chiarezza, il C.N.B. procede anzitutto a chiarire concetti, nozioni e definizioni base; quali quelle di eutanasia e suicidio assistito.

Si precisa che: «eutanasia è termine polisemico, possiede cioè differenti significati, ancorché etimologicamente correlati. In generale qui la intendiamo come l'atto con cui un medico o altra persona somministra farmaci su libera richiesta del soggetto consapevole e informato, con lo scopo di provocare intenzionalmente la morte immediata del richiedente. L'obiettivo dell'atto è anticipare la morte su richiesta al fine di togliere la sofferenza; in questo senso, è inquadrabile all'interno della fattispecie più generale dell'omicidio del consenziente (art. 579 c.p.)»

Altra fattispecie è quella del suicidio assistito, ben distinta rispetto alla prima.

Lo stessa «si distingue dall'eutanasia perché in questo caso è l'interessato che compie l'ultimo atto che provoca la sua morte, atto reso possibile grazie alla determinante collaborazione di un terzo, che può anche essere un medico, il quale prescrive e porge il prodotto letale nell'orizzonte di un certo spazio temporale e nel rispetto di rigide condizioni previste dal legislatore. Non mancano casi in cui la procedura si avvale di macchine che possono aiutare il paziente con ridotta capacità fisica ad assumere il prodotto letale predisposto (dal medico o da altri). Per lo più, l'aiuto al suicidio si realizza con l'assistenza del medico, del farmacista o dell'infermiere e all'interno di strutture di cura (aiuto al suicidio medicalizzato)».

Anche la condotta di aiuto al suicido (altrui) viene sanzionata penalmente dall'art. 580 c.p.

La linea di discrimine tra le due diverse figure criminose ex art. 579 c.p. ed ex art. 580 c.p. consiste nel fatto che l'ultimo atto causativo della morte sia compiuto da un terzo o invece dal paziente, e ciò determina una rilevanza decisiva sul piano della responsabilità penale con una diminuzione della pena.

Ancora, il C.N.B. sottolinea la diversità intercorrente tra eutanasia e sedazione palliativa profonda continua: «la sedazione palliativa profonda continua non è equiparabile all'eutanasia, perché l'una è un atto volto ad alleviare le sofferenze, l'altra un atto finalizzato alla morte. Una simile differenza trova poi la sua giustificazione anche in altri elementi: per esempio, nei farmaci diversi che vengono somministrati nei due differenti procedimenti, sedativo o eutanasico, e anche nel diverso esito dell'atto, in quanto nella sedazione il paziente si avvia, senza coscienza, verso la morte naturale, mentre nell'eutanasia la morte viene provocata nell'immediato».

Ancora diverso è il suicidio, inteso come semplice facoltà o «mero esercizio di una libertà di fatto».

Il C.N.B., ulteriormente, evidenzia la diversità tipologica di suicidio che può in concreto verificarsi; in quanto dovuta a depressione, ovvero a condizioni di vita degradate, non più dignitose, dovute a malattia incurabile e progressiva: «di norma la prevenzione del suicidio è una finalità importante e condivisibile, in sintonia con la concezione personalistica della nostra Costituzione che opportunamente sottolinea una prospettiva solidaristica. Peraltro, appare evidente che, nelle ipotesi di suicidio assistito delineate dalla Corte costituzionale, siamo di fronte ad una richiesta di assistenza nel morire avanzata in condizioni esistenziali molto diverse rispetto a quelle che contraddistinguono le molteplici tipologie di suicidio, indotte dalle “sofferenze dell'anima».

Nel documento in esame, il C.N.B. sottolinea che “requisito irrinunciabile“ per la legittimità della richiesta di assistenza al suicidio è dato dal fatto che la volontà della persona sia “informata, consapevole e libera”.

In particolare, si legge nel parere: «nelle legislazioni che consentono l'aiuto al suicidio rimane come requisito sempre necessario che la persona determini in maniera esplicita, libera e informata la propria volontà di terminare la propria vita mediante la collaborazione di altri, che predispongono mezzi materiali attraverso cui il soggetto si dà la morte, e che non si tratti di una decisione presunta o di una acquiescenza passiva o di una mera accettazione di suggerimenti altrui. Una richiesta consapevole, libera e informata che in queste circostanze alcuni ritengono opportuno che sia rivolta ad un medico di cui la persona abbia fiducia. La comunicazione tra medico e paziente deve avvenire nel modo più appropriato possibile e spetta al medico, in prima battuta, accertare che la richiesta risponda alle condizioni di garanzia previste dalla legge».

La legittimazione del suicidio assistito pone evidenti criticità rispetto ai “valori professionali del medico e degli operatori sanitari”.

Da un canto, vi è la concezione tradizionale che deontologicamente impone al medico di curare e ricercare la guarigione del paziente, non a dare la morte; dato che «un eventuale coinvolgimento in pratiche tese a dare la morte (suicidio assistito o eutanasia) comporterebbe un profondo mutamento (o addirittura uno stravolgimento) della figura del medico e del suo ruolo nelle strutture sanitarie e delle strutture sanitarie stesse. Infatti, invece di essere rivolte all'aiuto nel morire, ossia all'accompagnamento nel morire attraverso le cure palliative e la terapia del dolore, queste verrebbero rivolte all'aiuto a morire attraverso la collaborazione a (o l'esecuzione di) atti che provocano direttamente la morte. Escludere l'assistenza al suicidio consente al medico di conservare il significato etico-deontologico della propria professione e al paziente di mantenere in modo più saldo e solido la fiducia nel proprio medico».

Dall'altro, vi è una diversa e storicamente maggiormente recente oltrechè diffusa posizione che afferma che l'aiuto a morire “può rientrare tra i compiti professionali del medico del personale sanitario”.

In particolare, si evidenzia che: «oggi non solo sono profondamente cambiate rispetto al passato le condizioni del morire, anche perché le persone vogliono affermare l'autodeterminazione sulla propria vita e sulla propria morte. In alcuni casi, il processo del morire è prolungato da interventi medici che comportano sofferenze e angosce nelle persone, così che non solo si richiedono cure palliative e programmi di pianificazione delle cure, ma si passa anche all'esplicita richiesta di aiuto a morire per superare un'inevitabile situazione di dolore. In questi casi, la disponibilità del medico ad assecondare la richiesta di morire nasce dal primum non nocere, ossia dal dovere che impone di non causare nocumento e di diminuire il dolore».

Laddove venga approvata una legislazione sull'aiuto al suicidio, il C.N.B. auspica che venga introdotta l'obiezione di coscienza per il medico, quando tale atto sia ritenuto profondamente contrario ai propri convincimenti. Per quanto si avverta che «l'obiezione di coscienza in bioetica è costituzionalmente fondata (con riferimento ai diritti inviolabili dell'uomo) e va esercitata in modo sostenibile»; quindi, «la tutela dell'obiezione di coscienza, per la sua stessa sostenibilità nell'ordinamento giuridico, non deve limitare né rendere più gravoso l'esercizio di diritti riconosciuti per legge né indebolire i vincoli di solidarietà derivanti dalla comune appartenenza al corpo sociale».Si ribadisce che«quando un'obiezione di coscienza è ammessa dovrà essere prevista l'organizzazione di un servizio che permetta comunque l'esercizio dei diritti nonostante la mancata partecipazione dell'obiettore».

Soggiunge il C.N.B. che le cure palliative, consistenti nel “prendersi cura del dolore fisico e psichico del paziente”, nell'ottica di accompagnare “nel” morire, astenendosi dal fornire alcun aiuto “a” morire, «costituiscono un'alternativa alla richiesta di suicidio medicalmente assistito e un'efficace risposta alle persone sofferenti che in realtà non vogliono darsi la morte, ma solo uscire da situazioni di dolore intollerabile». Secondo alcuni costituirebbe “pre requisito” per avvalersi del suicidio assistito la presa in carico da parte delle strutture della rete palliativa.

Il parere dà conto della difformità di opinioni espresse dai singoli componenti dell'organo con riguardo alla legittimazione nell'ordinamento interno del suicidio assistito.

Undici componenti si sono opposti al suicidio medicalmente assistito, ritenendo bastevoli gli strumenti posti a disposizione dei malati terminali da parte della legislazione vigente, quali, il rifiuto delle cure e la sedazione palliativa profonda (oggi previsti dagli artt. 1, comma 5, e 2 della l. n. 219 del 2017).

Su tali basi si ritiene che un'eventuale legittimazione dell'aiuto al suicidio potrebbe attivare nell'ordine: «a) un vulnus irrimediabile al principio secondo il quale compito primario e inderogabile del medico (e, più in generale, di ogni operatore e di ogni sistema sanitario giuridicamente riconosciuto e garantito) sia l'assoluto rispetto della vita dei pazienti, anche nei casi in cui essi stessi formulino esplicite richieste di aiuto al suicidio o più in generale di carattere eutanasico; in tale contesto si richiama il principio morale di indisponibilità della vita umana in quanto ciascuna persona ha una dignità intrinseca anche nelle condizioni di grave disabilità o compromissione della salute; b) non possa essere giustificata a partire dalla possibilità di accertare rigorosamente, al di là di ogni ragionevole dubbio, la pretesa volontà suicidaria del paziente, assunta come volontà pienamente informata, consapevole, non sottoposta a condizionamenti psicologici, familiari, sociali, economici, o religiosi; c) provochi o comunque favorisca inevitabilmente un progressivo superamento dei limiti che si volessero eventualmente indicare, come appare assolutamente evidente in quegli ordinamenti, che, avendo legalizzato il suicidio medicalmente assistito, l'hanno di fatto esteso indebitamente a minori, a soggetti psicologicamente e/o psichiatricamente fragili, agli anziani non autosufficienti, fornendo prove evidenti della difficoltà di porre un freno - una volta indebolito il principio del più rigido rispetto nei confronti della vita – al pendio scivoloso a favore di pratiche eutanasiche o comunque para- eutanasiche sempre più diffuse».

La maggioranza dei membri del C.N.B., nella persona di tredici componenti, compreso il suo presidente, ha dichiarato di essere favorevole alla legalizzazione dell'aiuto al suicidio.

Da questo punto di vista, si invoca il principio del necessario bilanciamento del diritto alla vita rispetto ad altri valori di pari rilevanza costituzionale, quali sono quello della dignità della persone e dell'autodeterminazione del paziente, anche nella fasi finali della vita.

Premesso ciò, la maggioranza dei membri del C.N.B. fornisce al futuro legislatore utili spunti di riflessione nella successiva opera di regolamentazione positiva.

Si ritiene legittimo il suicidio assistito a queste condizioni: «1. la presenza di una malattia grave e irreversibile accertata da almeno due medici indipendenti (uno dei quali del SSN); 2. la presenza di uno stato prolungato di sofferenza fisica o psichica di carattere intrattabile o insopportabile per il malato; 3. la presenza di una richiesta esplicita espressa in forma chiara e ripetuta, in un lasso di tempo ragionevole».

Si precisa ancora che «è la simultanea soddisfazione di queste condizioni a fungere da garanzia per la tutela della persona malata e per il medico disposto ad accoglierne la richiesta di aiuto a morire»raccomandando poi che il suicidio medicalmente assistito sia praticato in strutture del SS.NN. o comunque a carico dello stesso, con previsione legislativa dell'obiezione di coscienza.

Mentre il requisito che aveva indicato la Corte Costituzionale, consistente nella “presenza di un trattamento di sostegno vitale” (cui era sottoposto Fiabiano Antoniani), viene ritenuta condizione “aggiuntiva solo eventuale”, al punto che ritenerla necessaria creerebbe, secondo la maggioranza dei consiglieri del C.N.B., una discriminazione irragionevole dal punto di vista costituzionale ex art. 3.

Il C.N.B., pur a fronte di questa spaccatura di posizioni emersa con riguardo alla legittimazione del suicidio assistito, ha formulato, concordemente, le seguenti “Raccomandazioni”:

Si auspica che in qualunque sede avvenga - ivi compresa quella parlamentare - il dibattito sull'aiuto medicalizzato al suicidio si sviluppi con la dovuta attenzione alle problematiche morali, deontologiche e giuridico- costituzionali che esso solleva e col necessario approfondimento che esige una tematica così delicata e sofferta per la coscienza umana; 2. siraccomanda di tenere presente che le questioni relative alla fine della vita rinviano a problemi ben più vasti che la società deve considerare e valutare: l'impegno di fornire cure adeguate ai malati inguaribili in condizione di sofferenza; i valori professionali e deontologici dei medici e degli altri professionisti sanitari; la solidarietà nei confronti delle persone con condizione di particolare vulnerabilità nel rispetto della dignità umana; 3. sichiede che sia accertata e documentata all'interno del rapporto di cura un'adeguata informazione data al paziente in condizioni di inguaribilità e sofferenza in merito alla fruibilità di un alto standard di cure e trattamenti, anche sperimentali, prospettando la riduzione della sofferenza realisticamente ottenibile; 4. si ritiene indispensabile che sia fatto ogni sforzo per implementare l'informazione da parte dei cittadini e l'aggiornamento dei professionisti della sanità delle disposizioni normative (l. 38/2010 e l. 219/2017) che attualmente garantiscono i diritti delle persone alle cure palliative certificate, e che queste siano effettivamente incrementate e accessibili a tutti coloro che le richiedono in modo da evitare che le domande di assistenza al suicidio siano motivate da sofferenze che potrebbero essere trattate, con il consenso della persona malata, in maniera efficace; 5. si auspica che venga promossa un'ampia partecipazione dei cittadini alla discussione etica e giuridica al fine di elaborare e diffondere una cultura del fine vita consapevole e responsabile (in tale direzione il CNB ha da tempo organizzato conferenze per le scuole e incontri con la cittadinanza che andrebbero ulteriormente sostenute ed implementate); 6. Da ultimo si auspica che vengano promosse la ricerca scientifica biomedica e psicosociale e la formazione bioetica degli operatori sanitari in questo campo (medici, infermieri, farmacisti, psicologi ecc.), e anche nell'ambito dell'amministrazione e organizzazione sanitaria.

In conclusione, appare encomiabile l'impegno e la celerità con cui il C.N.B., grazie alle riflessioni espresse nel documento in esame, ha fornito molteplici spunti di riflessione al futuro legislatore, sul tema oltremodo divisivo riguardante la legalizzazione del suicidio assistito.

In pratica, tale organo della presidenza del Consiglio dei ministri, col richiamato parere, ha “messo in mora” il Parlamento che, a distanza di nove mesi dalla pronunzia monito della Corte Costituzionale, non è stato in grado di fare sintesi sul tema, neppure deliberando in uno dei due suoi rami.

Se prima della data indicata della Corte nessun saggio di legislazione, neppure in forma incompleta, sarà approvato dal potere legislativo a ciò sollecitato dalla Corte, il documento del C.N.B. si porrà comunque, in questo come in altri settori bioetici in passato privi di regolamentazione positiva, quale assai significativa ed autorevole testimonianza, estremamente utile alla futura opera legislativa. Il cui contenuto si colloca nell'ambito di una linea di sostanziale continuità rispetto agli insegnamenti emergenti dal pronunciamento costituzionale.

La maggioranza dei componenti dell'organo collegiale si è espressa a favore della legalizzazione del suicidio medicalmente assistito a beneficio dei pazienti affetti da malattie irreversibili ed in presenza di insopportabili sofferenze, la stessa validata quale forma di esplicazione della capacità di autodeterminazione del paziente. Laddove introdotta dal futuro legislatore tale forma di legalizzazione del suicidio, essa verrebbe ad aggiungersi ai diritti ed alle facoltà di cui già godono i malati terminali, come enucleati dalla l. n. 219 del 2017: in particolare, ci riferiamo alla facoltà di revocare il consenso informato ab origine prestato per un determinato trattamento sanitario (art. 1, comma 5) così lasciando che la malattia abbia il suo decorso naturale, come pure a quella di valersi della sedazione palliativa profonda continua (art. 2, 2° comma).

Il recepimento, a beneficio dei pazienti terminali, di queste plurime e diversificate facoltà assicurerebbe alla persona malata terminale un completo, integrale dominio sul proprio corpo sino alla fine della vita, secondo la propria sensibilità e personale valutazione etica, filosofica, religiosa, morale dell'esistenza e della sua fine. In tal modo sarebbe pienamente garantito un moderno habeas corpus, in consonanza ai valori espressi dalla nostra Costituzione, di impronta personalistica, che tende a valorizzare le eterogenee individualità e sensibilità dell'uomo e quindi la sua personalità (art. 2), sensibilità che si caratterizzano per essere appunto diversificate da persona a persona.