Simulazione e dissimulazione di patologia mentale in perizia. Metodologie e tecniche di riconoscimento

Simulare e dissimulare una patologia sono due modalità riferibili a uno stesso processo in cui il periziando, a seconda del contesto in cui si svolge la valutazione, più o meno consapevolmente si pone in modo strumentale nel rapporto con il consulente/perito.

In alcuni ambiti della psicologia giuridica e della valutazione in sede giudiziaria tale atteggiamento si ritrova con una certa frequenza in quanto la presenza o l'assenza di patologia mentale risulta essere utile/necessaria al fine di acquisire dei benefici (ambito valutazione del danno biologico di natura psichica, ambito affidamento figli in sede di separazione/divorzio, ecc.).

In ambito penale nello specifico la presenza di patologia mentale può rilevare nei termini di vizio di mente con incidenza sulle capacità di intendere e di volere, configurando quindi la possibilità di non imputabilità o di uno sconto di pena per il periziando.

Come facilmente intuibile la necessità per il perito di valutare la presenza di simulazione di malattia nella valutazione in ambito giuridico è imprescindibile al fine di un corretto espletamento del suo lavoro, come ovviamente anche la necessità di far emergere la patologia nel caso il periziando assuma un atteggiamento difensivo a rinforzo della sua immagine a discapito anche della sua tutela e della corretta valutazione del suo stato psichico (in special modo nelle situazioni in cui la patologia è correlabile ad aspetti di tipo paranoideo).

Per il perito quindi si apre uno scenario piuttosto complesso in cui gli elementi da valutare possono essere non sempre chiari e coerenti in termini clinici né inquadrabili tout court in una definita etichetta diagnostica. La congruenza tra dati clinici, osservazione, ricostruzione dei fatti oggetto del procedimento ed una congruenza interna tra questi elementi acquisisce quindi valore imprescindibile per il professionista.

Inscenare i sintomi di una malattia mentale, mostrarli in modo esagerato, o al contrario fingere di non avere problemi quando invece si è afflitti da una condizione morbosa di tipo psichico, sono tutti comportamenti accomunati dal fatto che il soggetto mente rispetto al suo stato psichico per motivi e finalità diverse.

Tale possibilità, per motivazioni diverse è più frequente, anche in ambito clinico, di quanto il professionista ritenga di solito.

Tanto più in un setting valutativo come quello peritale è normale che il periziando metta in atto qualche artificio al fine di ottenere il risultato che si prefigge, sia esso una esimente della propria responsabilità, sia esso un vantaggio economico.

Simulare una malattia psichiatrica è infatti un'azione che può far ottenere vantaggi al periziando quali, in ambito penale, non dover rispondere agli interrogatori, non dover partecipare al processo, ottenere misure cautelari diverse dalla custodia cautelare in carcere o vedersi riconosciuto un vizio di mente al momento del fatto.

Secondo FORNARI, quindi è importantissima un'analisi psicopatologica attenta al fine di poter dimostrare se il “significato di malattia” è realistico e suffragato da elementi clinici coerenti nonchè discriminare i veri malati da quelli che tali non sono.

Il concetto di simulazione porta con sé ovviamente anche il tema della dissimulazione in cui si nasconde, si minimizza la presenza di alcuni sintomi senza dire il falso, ma facendo emergere solo una minima parte di sé.

Secondo BRUNO: “Simulare e dissimulare possono essere considerate due facce di una realtà nascosta e unica, due soci che sono tutt'uno come la patologia e il benessere”.

Ma quali sono le patologie che più frequentemente vengono simulate o dissimulate in ambito peritale?

La schizofrenia è una patologia estremamente grave e generalmente può essere inscenata in contesti psichiatrico-forensi di tipo penale, per reati gravi.

In tali casi è piuttosto comprensibile che la simulazione possa essere cosciente e consapevole, strutturata con più o meno risorse e capacità da parte del soggetto che lucidamente attua una serie di comportamenti o verbalizza una serie di sintomi che hanno il fine di supportare una diagnosi di schizofrenia. Ciò al fine di ottenere uno sgravio rispetto alle responsabilità dei propri atti criminosi.

In ambito peritale spesso può emergere però anche una situazione meno chiara e definita come per esempio la cosiddetta sindrome di Ganser chiamata anche psicosi carceraria o pseudodemenza isterica, che è una sindrome psichica di origine isterica nella quale si verifica una simulazione più o meno volontaria di sintomi legati a patologie mentali, che peggiora nel momento in cui il paziente è consapevole di essere osservato da qualcuno.

Questo tipo di sindrome è frequente in ambito carcerario, in quanto i periziandi possono conseguire benefici se riconosciuta valida la sintomatologia prodotta, ma la consapevolezza di tale azione non è sempre ravvisabile.

Altro ambito particolarmente presente è inoltre la simulazione di amnesia che è spesso attuata dagli indagati o imputati di fatti particolarmente gravi (omicidi), al fine non solo di simulare malattia ma soprattutto di non dover con le proprie dichiarazioni, dar modo di ricostruire i fatti-reato dando elementi agli inquirenti rispetto alle proprie responsabilità.

Secondo alcuni studiosi la simulazione dovrebbe essere fortemente sospettata in presenza e combinazione di:

• un contesto medico-legale;
• marcata discrepanza tra lo stress o l'invalidità riferita e i dati obiettivi;
• la mancanza di cooperazione durante la valutazione diagnostica e nell'ottemperare al regime terapeutico;
• presenza di un Disturbo Antisociale di personalità.

Ma tali elementi, presupponendo nel soggetto solo non collaboratività e discrepanza con i dati obiettivi di fatto implicitamente identifica solamente alcuni degli elementi possibili, limitando di molto quanto invece osservabile nei diversi casi.

È infatti un concetto di simulazione di tipo strettamente criminologico ove di base si ritrova un comportamento cosciente, intenzionale, finalizzato ad un vantaggio illecito.

Ma situazioni di simulazione non del tutto cosciente e finalizzata si ritrovano in molte altre situazioni diverse; nel disturbo da conversione vi è una perdita di funzionalità fisica pur non essendo una patologia fisica, avente una sintomatologia non dipendente dalla volontà o cosciente. Nel disturbo fittizio, pur essendoci una consapevolezza nel rappresentare i sintomi, spesso essi non sono correlabili ad una ragione ambientale definita.

CALLIERI e SEMERARI hanno definito la simulazione come “un processo psicologico, caratterizzato dalla decisione cosciente di riprodurre, imitandoli, sintomi patologici e di mantenere tale imitazione per un tempo più o meno lungo e con l'aiuto di uno sforzo continuo fino al conseguimento dello scopo, ovvero fino a quando il simulatore non si renda conto dell'inutilità del suo atteggiamento”, all'oggi considerabile la più valida a livello operativo.

Le modalità con le quali può esplicarsi si possono individuare:

• nella creazione di una sintomatologia psichiatrica secondo personali aspettative e pregiudizi (NIVOLI),
• nella ripetizione più o meno grossolana di sintomi psichici osservati in pazienti psichiatrici,
• nella rievocazione di sintomi psicotici realmente presenti in passato ma assenti nell'attualità
• nell'allegazione (arricchimento di sintomatologia psichiatrica con sintomatologia organica),
• nel mascheramento (esibizione di sintomatologia che nasconde patologia realmente presente ma diversa),
• nella dissimulazione (manifestazione di stato di benessere che nasconde reale patologia).

Ma dal momento in cui la simulazione rappresenta un falso status mentale risulta importante valutare che cosa si intende per menzogna.

Gli elementi basilari sono infatti la coscienza di falsità, l'intento di ingannare e la presenza di uno scopo preconcetto all'atto (FENICHEL).

Tra le diverse tipologie vi sono:

• la menzogna, ovvero la manipolazione volontaria e cosciente di informazione al fine di ottenere vantaggi o svantaggi verso terzi;
• la menzogna patologica, ovvero l'alterazione dell'informazione in un soggetto carente di capacità critiche e di giudizio o condizionato da grave disturbo mentale;
• la bugia o pseudomenzogna, ovvero un'invenzione finalizzata a consentire ad un bambino di adeguarsi al reale non avendo strumenti cognitivi adeguati per la comprensione;
• la confabulazione psicogena ovvero un pensiero sostitutivo della realtà in cui si raccontano a sé e agli altri storie che soddisfano i bisogni psicologici di chi le crea, in assenza di intenzionalità di ingannare il prossimo;
• la confabulazione psicorganica ovvero falso ricordo che sostituisce gravi amnesie del soggetto spesso sofferente di sindrome di Korsakoff o demenze senili di livello grave.

Per quanto sopra descritto appare evidente che la menzogna non è solo riferibile a situazioni ove intenzionalità e consapevolezza sono date come certe.

Va considerato infatti che per mentire è necessario poter distinguere il vero dal falso (per esempio nel caso di testimonianza di minori).

Alcuni studiosi hanno identificato metodi di osservazione del comportamento non verbale.

EKMAN ha individuato alcuni elementi che possono servire a identificare situazioni in cui si sta mentendo.

Un primo elemento è dato dalla dissonanza tra postura ed espressione facciale, in quanto i soggetti generalmente sono più inclini a controllare la mimica del viso che non la postura. Anche il tono della voce è indicativo come la discrepanza tra tono della voce ed espressione del viso.

Le microespressioni del volto, l'asimmetria di queste, la durata (quelle artificiali durano maggiormente).

DE PAULO ha identificato 5 categorie di possibili indizi:

1. i mentitori tendono a essere meno diretti, rispondendo meno e con meno dettagli, con maggiore latenza e con un linguaggio più lento;
2. le storie risultano meno convincenti, con maggiori discrepanze interne, meno fluenti;
3. i soggetti appaiono meno positivi;
4. lo stato emotivo è di tensione;
5. le storie possono risultare al contrario troppo perfette ed esenti da elementi inusuali, spesso invece presenti e non spiegabili nelle storie vere.

Altri studiosi hanno identificato metodi psicofisiologici per la valutazione della corrispondenza tra affermazioni verbali e stato emozionale, o metodi di neuroimaging che hanno evidenziato modalità di attivazione delle strutture cerebrali in relazione a comportamenti menzogneri.

Simulare, per esempio, una condizione patologica di tipo psicotico in modo efficace e credibile è generalmente piuttosto difficile.

Richiede infatti al simulatore conoscenza specifica della sintomatologia per imitazione o per conoscenza diretta rispetto a episodi patologici precedenti.

Tale patologia inoltre, per evidenze cliniche, ha un decorso piuttosto riconoscibile nel tempo e se ne ravvisa la presenza già dall'età giovanile.

Più probabile invece è la possibilità di dissimulare tale patologia da parte del malato psichico al fine di rappresentare paradossalmente un equilibrio mentale assente (non riconoscendosi la malattia), per il timore di essere riconosciuto malato (condizione per lui più avvilente che non la conseguente responsabilità penale) o per evitare una valutazione di pericolosità sociale che può portare a misure di custodia e cura non desiderate.

Nella simulazione di schizofrenia comunque si osserva spesso un'inconsistenza sintomatologica (confusione mentale o allucinazioni uditive) senza presentare comportamenti congrui (auscultazione o interferenze cognitive per fenomeni allucinatori).

Spesso i sintomi prevalenti vengono rappresentati come deliri e allucinazioni, mentre l'appiattimento dell'affettività e le distorsioni del pensiero sono pressocchè assenti (essendo più difficilmente conosciute e rappresentabili in modo credibile).

Il comportamento del periziando che riferisce di avere allucinazioni è inoltre molto importante, in quanto se veritiere il soggetto tende a svolgere azioni per ridurre fenomeni allucinatori, a volte sono spaventati.

Le allucinazioni uditive di solito contengono temi persecutori o istruzioni, ma sono generalmente uno dei sintomi meno caratteristici della schizofrenia.

L'assenza di insight del periziando rispetto alla sua condizione, l'allentamento dei nessi associativi, il blocco del pensiero e il distacco affettivo sono più rappresentativi della genuinità della patologia.

Altro sintomo inoltre è quello del delirio che può essere complesso e articolato a seconda del livello culturale e delle capacità cognitive di base del soggetto.

I deliri sono spesso tematici: vi sono deliri di gelosia, somatici, di grandiosità, di amore (erotomania), di persecuzione, di veneficio; altri bizzarri come la sindrome di Capgras (di essere una copia della persona), di essere di stirpe reale, deliri di rovina.

Simulare un delirio è quindi per certi aspetti ancora più complesso che simulare un'allucinazione.

Richiede impegno temporale più lungo, una congruenza di atteggiamenti, posture, comportamenti e associazioni ideative con il tema in oggetto.

Inoltre i pazienti veri rispondono alle terapie, migliorano nel tempo e tendono a riconoscere l'infondatezza delle proprie convinzioni. I simulatori mantengono un livello di allarme e preoccupazione per il proprio delirio costante.

Alcuni studiosi hanno provato ad identificare dei criteri osservabili a colloquio per identificare tentativi di simulazione.

I criteri per la valutazione di simulazione di psicosi secondo RESNICK per esempio, sono per le allucinazioni il fatto che si presentino:

• continue piuttosto che intermittenti;
• vaghe o scarsamente udibili;
• non associate a deliri;
• rappresentate con utilizzo di un linguaggio artefatto e innaturale;
• rappresentate come limitabili con strategie per ridurre l'interferenza;
• riferimento verbale spontaneo e non sollecitato, insistente riguardo il fatto di aver obbedito alle allucinazioni.

Per i deliri il fatto che si presentino:

• con un inizio e una fine improvvisi;
• suffragati da un comportamento ostentato per richiamare l'attenzione sul sintomo;
• con un comportamento non congruente con il delirio (paranoico che collabora attivamente nella valutazione);
• con presenza di contenuti bizzarri in assenza di un pensiero disordinato.
• Per quanto riguarda l'amnesia la valutazione risulta alquanto complessa.

Infatti vi possono essere compromissioni della memoria anche conseguenti a patologie neurologiche, per un esito iatrogenico di trattamenti farmacologici, per disturbi legati a eventi stressanti e altro ancora.

L'eterogeneità di possibili causali relative ad una compromissione della memoria pone ovviamente una serie di problematiche di valutazione in parte risolvibili con approfondimenti diagnostici mirati (per patologie neurologiche, lesioni e traumi cerebrali).

La stessa amnesia di un omicidio può essere correlabile sia ad un atteggiamento simulatorio sia ad una espressività di difensività psicologica rispetto ad un atto incompatibile con quanto accettabile dal soggetto (dissociazione).

Rispetto quindi alla valutazione di tale elemento va inquadrata e riferita alla complessità delle affermazioni che il soggetto fa rispetto alle alterazioni di memoria, che in caso di simulazione appaiono incongruenti con quella che è la sintomatologia nota.

Nella valutazione peritale spesso ci si avvale della somministrazione di test mentali al fine di indagare in modo più approfondito e standardizzato gli aspetti psicopatologici emersi o ipotizzabili.

L'integrazione dei dati clinici e delle risultanze dei test generalmente rendono possibile un inquadramento psicodiagnostico completo e specifico nella sua complessità.

La simulazione di patologia, come anche la dissimulazione, si può evidenziare anche durante la somministrazione dei test e nelle loro risultanze, può far emergere quadri contrastanti, inibiti o francamente inveritieri e non validi.

Se alcuni tra i questionari di personalità più utilizzati (come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 e RF o il Millon Clinical Multiaxial Inventory -III) hanno a tal fine una serie di scale di approfondimento specifiche che possono rilevare una probabile simulazione di patologia per frequenza di risposte, incongruenza tra le stesse e improbabilità di sintomatologia riportata, altri come i test proiettivi appaiono avere una maggiore possibilità di essere manipolabili in termini di simulazione, almeno teoricamente.

Infatti essendo i test proiettivi di personalità test poco strutturati e con un'ampia possibilità di risposte ipotizzabili e non direttamente riferibili ad aspetti psicopatologici se non dopo attenta rielaborazione tecnica delle risposte, la simulazione di patologia non è invece facilmente attuabile.

Gli aspetti poi proiettivi, in particolare nel test di Rorschach, sono spesso molto utilizzati al contrario al fine di evidenziare un funzionamento psichico patologico (borderline o psicotico) che in fase di compenso psichico o di dissimulazione può non emergere chiaramente nei colloqui.

In ogni caso si possono riscontrare due tipi di simulazione e falsificazione.

La prima, ovvero la simulazione ingenua, consta di una esagerazione o minimizzazione sintomatica che deriva direttamente dalle idee preconcette sulle strategie di codifica del reattivo. La produzione verbale o grafica risulta incongrua con la realtà o troppo appiattita e sterile.

La seconda, ovvero la simulazione guidata, consta nell'acquisizione di informazioni sullo strumento test con la costruzione di risposte standardizzate e poco coinvolgenti sul piano proiettivo. In questi casi i protocolli dei test, se pur validi tecnicamente risultano banalizzati e poco coerenti nelle risultanze.

Per quanto riguarda il test di Rorschach alcuni studi sembrano concordi nell'identificare come indice di falsificazione un'eccessiva drammatizzazione della risposta e l'eccessiva risonanza emotiva alla tavola.

Spesso poi il simulatore è molto condizionato dall'accuratezza percettiva e quindi fornisce inconsapevolmente risposte accettabili per quanto riguarda la qualità formale ma eccessivamente elaborate e lunghe.

Infine la coerenza delle risposte non si mantiene durante l'inchiesta successiva, negando o rettificando le risposte stesse, presupponendo erroneamente che l'incoerenza sia indicativa di patologia; e ancora le discrepanze tra i diversi indici elaborati riferiscono ad elementi contrastanti e difficilmente compresenti nel quadro di patologia supposto (incoerenza interna).

Nella valutazione della simulazione in perizia negli ultimi anni sono stati strutturati test specifici, appositamente costruiti per rilevare proprio quelle discrepanze tra dati clinici, valutare in termini critici le esagerazioni o la sintomatologia più improbabile in termini tecnici che i periziandi presentano.

Uno di questi test è il SIMS (STRUCTURED INVENTORY OF MAINGERED SYMPTOMATOLOGY) Il SIMS è un questionario di screening composto da 75 item, multiassiale utilizzato per l'autovalutazione della simulazione in setting clinici e forensi: è uno strumento di screening della simulazione psichiatrica e di problemi cognitivi in vari setting (forense, neuropsicologico, valutazione medico-legale).

Consta di 5 scale: Psicosi, Danno Neurologico, Disturbi amnesici, Bassa Intelligenza, Disturbi Affettivi.

Ognuna delle Scale riferisce l'inconsistenza, la bizzarrìa o l'atipicità dei sintomi riportati, sintomi non presenti tipicamente nei pazienti affetti dal disturbo in oggetto.

Altro test simile nelle finalità e nell'oggetto è SIRS-2 (STRUCTURED INTERVIEW REPORTED SYMPTOMS).

Strutturato in 8 scale primarie, è specificamente progettato per valutare l'ambito dei disturbi mentali simulati, e si avvale di 4 scale supplementari di approfondimento.

Strutturato come una intervista consta di 6 sezioni principali, suddivise in due sequenze di domande parallele. Ogni sequenza è composta da una sezione di Indagini dettagliate, una di Indagini ripetute e una di Indagini generali al fine di evidenziare le discrepanze nella sintomatologia riportata e la difficoltà nel rappresentarla in modo vario e specifico nei diversi momenti e secondo punti di vista diversi.

La simulazione e la dissimulazione di patologia in ambito peritale è ancora un tema di grande discussione tra tecnici, soprattutto in ambito penale, in considerazione dell'incidenza che la stessa può avere nel modificare il profilo di responsabilità dell'autore di reato e delle misure cautelari o esecutive conseguenti.

Una maggiore conoscenza della malattia mentale anche da parte dei non addetti ai lavori nonché la possibilità di acquisire anche informazioni tecniche a riguardo, ha reso necessaria una maggiore attenzione da parte dei periti e dei consulenti nella valutazione del periziando rispetto alla presenza di una psicopatologia verificabile e incisiva sulla capacità del soggetto di intendere e di volere al momento del fatto.

Osservazione attenta, conoscenza approfondita della sintomatologia ma anche e soprattutto del funzionamento psichico sottostante, rendono possibile evidenziare, nella maggior parte dei casi, una simulazione attiva e consapevole di patologia se presente.

Mentire a riguardo, come sopra evidenziato, non è affatto semplice in quanto la malattia mentale non è un semplice elenco di sintomi ma un sistema di funzionamento alterato con caratteristiche definite e congrue, non facilmente riproducibili se non in modo grossolano e temporalmente limitato.

Inoltre nel tempo si sono affiancati studi specifici atti ad evidenziare le modalità più comuni con le quali i periziandi rappresentano la malattia nel colloquio e nella relazione in perizia nonchè durante la somministrazione dei principali test mentali, e strumenti tecnici specifici (test) a supporto degli specialisti.

Se quindi il tema della simulazione è ancora molto attuale, la possibilità di identificarla con una certa sicurezza nella gran parte delle situazioni non è fortunatamente affatto remota.

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