Risarcibilità delle spese mediche sostenute in strutture private in luogo del SSN

La panoramica e le questioni

Il tema della risarcibilità delle spese sanitarie in strutture private è complesso, perché coinvolge regole (essenzialmente gli artt. 1223 e 1227 c.c.) e diritti eterogenei, che spesso possono sembrare inconciliabili.  Soprattutto nella società moderna, dove il ricorso alle cure private diviene sempre più ricorrente, il tema assume contorni di grande interesse e attualità.

Per comprendere i termini del dibattito, procederemo esponendo la questione generale, per poi analizzarne le ragioni e, infine, attualizzare gli aspetti critici in un'ottica ricostruttiva.

In generale e volendo guardare alla questione in negativo, in tema di risarcimento danni da sinistro non è risarcibile la spesa per terapie o interventi eseguiti privatamente ed erogabili dal SSN.

Un simile rimborso presuppone la dimostrazione che le terapie o gli interventi acquistati privatamente non fossero erogabili dal servizio sanitario nazionale. In tema di danno alla persona correttamente il giudice del merito esclude il rimborso di terapie private, cui il danneggiato si sia sottoposto, qualora il danneggiato medesimo non dia la prova che queste fossero necessarie per la sua patologia, per non essere terapie analogamente efficaci erogabili dal servizio sanitario nazionale. (Se, infatti, il danneggiato ritiene di utilizzare strutture private per ragioni personali, non può essergli riconosciuto alcun indennizzo a fronte di esborsi per cui che avrebbe potuto ottenere gratuitamente): Cassazione civile sez. III, 29/04/2015, n.8693.

Invero, guardando in positivo, la giurisprudenza ammette la risarcibilità, se ricorrono alcune condizioni. Il giudice può legittimamente negare al danneggiato il rimborso di spese mediche dallo stesso sostenute a causa di sinistro, qualora tali esborsi siano ricollegabili alla scelta autonoma di optare deliberatamente per il ricovero presso una struttura privata non convenzionata - senza provarne la necessità e indispensabilità e urgenza terapeutica -, quando, invece, identiche prestazioni sono praticabili presso strutture sanitarie del S.S.N. sì da evitare oneri economici, in armonia col principio di cui all'art. 1227, comma 2 c.c.. (Trib. Patti, sez. I, 12/01/2021, n.18; Trib. Novara, 07/01/2019, n.24; App. Roma, sez. III, 30/05/2018, n.3653).

Pertanto, le spese mediche per intervento chirurgico sostenute da un soggetto presso una struttura sanitaria privata sono rimborsabili se ricorrono i due seguenti requisiti: a) l'estrema urgenza per fronteggiare un pericolo di vita, aggravamento della malattia o non adeguata guarigione; b) l'incapacità delle strutture pubbliche regionali ed extraregionali di soddisfare adeguatamente le esigenze di urgenza. È onere della parte provare di non essere riuscita ad ottenere analoghe e tempestive prestazioni presso altre strutture pubbliche o convenzionate (Trib. Sciacca, 24/02/2004). 

Le ragioni della regola generale

L'esclusione della risarcibilità, in termini generali, delle spese mediche in strutture private si giustifica con diversi motivi, che ruotano attorno alle regole stabilite dagli artt. 1223 c.c. (danno conseguenza diretta e immediata dell'illecito) e 1227 c.c. (concorso del danneggiato) c.c.

Storicamente vi era l'idea che il servizio pubblico non fosse inferiore a quello privato, con una sorta di equivalenza, con sfavore per le scelte di cura private.

Più precisamente, il fine perseguito dalle amministrazioni operanti nell'ambito del servizio sanitario nazionale consiste nella tutela del diritto alla salute dei cittadini (art. 32, comma 1, Cost.); in questa ottica, dunque, non vi è una ragione obiettiva per ricorrere alle cure mediche private e sul versante risarcitorio non appariva giustificato addossare i (maggiori) costi delle cure private sul danneggiante e sulle assicurazioni.

Dal punto di vista sistematico, altrettanto importante è il rapporto medico-paziente.

Il rapporto tra medico (e, di riflesso, della struttura sanitaria in cui opera) e paziente è un rapporto di carattere strettamente fiduciario e personale, per cui, venuta meno per qualsiasi ragione la fiducia (non ricollegabile solo alla competenza professionale del primo), viene a mancare uno degli elementi essenziali di tale rapporto, con la conseguenza che il paziente non può essere ritenuto obbligato in senso contrario, né tanto meno negligente o in mala fede, nel momento in cui decide di rivolgersi ad un diverso medico e/o ad una diversa struttura ospedaliera (pubblica o privata): App. Milano, sez. II, 10 dicembre 2014, n.4435.

Normativamente, quanto visto trova gli agganci di diritto positivo (artt. 1223 e 1227 c.c.).

In passato, si evidenziava, nel bilanciamento di interessi generali e individuali, che non sono risarcibili le spese sostenute presso case di cura o cliniche private, in quanto le prestazioni mediche avrebbero potuto essere prestate adeguatamente in un nosocomio pubblico. Avendo quindi interrotto il nesso di causalità fra il danno subito e la congruità dei mezzi necessari al suo ristoro, il danneggiato ha violato il disposto di cui all'art. 1227 c.c.: il risarcimento non è dovuto per i danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando l'ordinaria diligenza (così già Trib. Trieste 14 gennaio 1988, in Diritto e pratica nell'assicurazione, 1988,539).

Da qui l'orientamento prima ricordato, che limita il diritto al rimborso da parte del Servizio Sanitario Nazionale per ricoveri in luoghi privati non convenzionati nei soli casi di urgenza o quando le strutture pubbliche non avrebbero potuto garantire un'assistenza sanitaria adeguata.

Primi aspetti critici verso il superamento delle tesi restrittive

Tale orientamento restrittivo è stato sottoposto a critica.

Sostanzialmente vengono sovrapposti due piani diversi, tra esigenze di razionalizzare la spesa pubblica e danno risarcibile.

È vero che esiste la disciplina sui limiti alla rimborsabilità delle spese da parte del SSN. In questo specifico ambito vengono in considerazione interessi contrapposti, pubblico/privato, che trovano un preciso bilanciamento: il diritto di libera scelta del proprio curante (intrinseco al diritto alla salute, costituzionalmente garantito dall'art. 32 Cost.) si contrappone ad esigenze pubbliche di gestione del bilancio ed organizzazione delle risorse sanitarie. Da qui i limiti di riconoscimento alle spese c.d. mutuabili.

Altro discorso occorre fare quando viene in considerazione l'art. 1227 c.c., che disciplina rapporti tra privati. L'osservanza degli obblighi di diligenza e di buona fede che fanno carico al danneggiato, impone a quest'ultimo soltanto un comportamento corretto, rivolto a circoscrivere il pregiudizio subito - da individuarsi nella lesione patita - e ad impedirne l'eventuale espansione.

Detto diversamente, questa norma impone al danneggiato, che abbia subito una lesione dell'integrità psico-fisica, soltanto l'onere di curarsi, onde circoscrivere il pregiudizio alla salute, e non la scelta di dove curarsi, che peraltro nessuna norma dell'ordinamento giuridico impone al cittadino.

Ecco, allora, che l'orientamento giurisprudenziale più recente «apre» ai rimborsi di spese sostenute dal danneggiato presso cliniche private, che rispettino i criteri di necessità/utilità e di proporzionalità.

Di certo, è escluso il ristoro di spese relative a cure superflue, a prestazioni di carattere alberghiero «di lusso», ad onorari professionali palesemente eccessivi e sostanzialmente ingiustificati.

A ben vedere, i limiti di risarcibilità derivano non tanto dall'art. 1227 c.c. - che impone di non aggravare il pregiudizio subito (danno alla salute) - quanto dall'art. 1223 c.c., per cui il debitore/danneggiante risponde solo dei danni che siano «conseguenza immediata e diretta» dell'illecito: ciò che viene meno, solo in caso di spese ingiustificate, è lo stesso nesso di causalità tra danno e fatto illecito.

Inesistenza di un obbligo normativo di rivolgersi al SSN

A ben vedere, secondo la più recente giurisprudenza, non esiste un obbligo normativo di rivolgersi al Servizio Sanitario Nazionale.

Più precisamente, la Suprema Corte ha ribadito che Questa Corte, infatti, ha affermato che «l'obbligo di rivolgersi a struttura sanitaria pubblica anziché privata risulta invero priva di base normativa e logica, avuto riguardo alla prospettata relativa valutazione (...) ai sensi dell'art. 1227 c.c. » (così, in motivazione, Cass. civ., sez. III, ord., 28 febbraio 2019, n. 5801, non massimata; spunti anche in Cass. civ., sez. VI-III, ord., 13 dicembre 2021, n. 39504, anch'essa non massimata), e ciò anche in considerazione del fatto che l'applicazione del comma 2 di tale articolo è stata persino esclusa con riferimento all'ipotesi di spese mediche sostenute all'estero (cfr. Cass. civ., sez. III, sent., 27 ottobre 2015, n. 21782). La sentenza impugnata, pertanto, merita censura, nella parte in cui istituisce una sorta di automatismo - in relazione alla domanda di rimborso delle spese mediche - tra la scelta di rivolgersi a una struttura sanitaria privata e l'applicazione dell'art. 1227 c.c. (Cass. civ., sez. III, 23 ottobre 2023, n. 29308; Cass. civ., sez. III, 28  febbraio 2019, n. 5801). 

Si evidenzia che l'art. 1227 c.c. prevede due distinte fattispecie: al comma 1 viene disciplinato il concorso del fatto colposo del danneggiato; al comma 2, là dove si afferma che non sono risarcibili i danni che il creditore avrebbe potuto evitare, la norma ha riguardo all'ipotesi del c.d. danno evitabile.

La previsione del comma 2 art. 1227 c.c. non va intesa con riferimento ai soli danni conseguenza dell'inadempimento o del c.d. danno base di cui al comma 1, bensì anche come previsione di danni la cui produzione ricade interamente nella sfera di controllo del danneggiato la cui condotta (omissiva) si ponga come causa interruttiva del danno originario causato dal debitore/danneggiato, venendo a configurarsi come causa prossima ed assorbente, e pertanto esclusiva, di un (nuovo e diverso) danno che il danneggiato avrebbe potuto evitare mantenendo un comportamento improntato a buona fede o correttezza; con la conseguenza che esso va a quest'ultimo interamente ascritto, e il medesimo (creditore/danneggiato) è tenuto a sopportarne in via esclusiva le conseguenze.

Trattandosi in particolare di valutare la condotta mantenuta dal paziente danneggiato/creditore in conseguenza di danno evento ascrivibile all'esclusiva responsabilità altrui, deve valutarsi se gli stessi siano suscettibili di essere considerati

a) quali conseguenze ulteriori o aggravamento del danno evento, a tale stregua rimanendo a carico del danneggiante, ovvero

b) determinativi dell'interruzione del nesso di causalità, e pertanto ridondanti ad esclusivo carico dello stesso creditore/danneggiato.

Si badi. Se nessun automatismo vi può essere per applicare l'art. 1227 c.c. e riconoscere un comportamento del danneggiato che abbia efficienza causale esclusiva interruttiva del nesso di causa, tuttavia, rimangono ferme quelle condizioni di necessità ed urgenza sopra ricordate, quando la cura è stata utile ed anzi necessaria. 

Interventi effettuati all'estero

Se, quindi, non vi è un obbligo di rivolgersi a struttura sanitaria pubblica anziché privata, non vi è alcun automatismo tra la scelta di rivolgersi a una struttura sanitaria privata e l'applicazione dell'art. 1227 c.c.

È interessante notare che tale orientamento viene riferito anche al rimborso di spese mediche per cure ed interventi effettuati all'estero (Cass. civ., 27 ottobre 2015, n. 21782; Cass. civ., sez. III, 15 settembre 2023, n. 26641), in quanto si tratti di cure e interventi medici effettuati in conseguenza del sinistro, allo stesso connesse quali conseguenze ulteriori o aggravamento del danno evento esse rimangono a carico del danneggiante, anche se effettuate all'estero o in clinica privata.

A livello europeo si è osservato che è in contrasto con la libera circolazione dei servizi una normativa interna che esclude, in modo assoluto dal rimborso delle spese sanitarie, i pazienti che si recano in un altro Stato membro per ottenere cure mediche. Una misura nazionale, che limita la possibilità di ottenere il rimborso, può essere giustificata da ragioni imperative di sanità pubblica a condizione che si tratti di una misura proporzionata rispetto all'obiettivo perseguito. La previsione di una disciplina interna, che fissa un'esclusione assoluta dalla possibilità di ottenere un rimborso, è sproporzionata ai sensi del trattato delle Comunità europee (Corte giustizia UE, sez. II, 19 aprile 2007, n. 444).

Libertà di cura nel SSN

Se non esiste un obbligo di rivolgersi a struttura sanitaria pubblica anziché privata, sotto altro aspetto la giurisprudenza ritiene che il nuovo modello di Servizio Sanitario Nazionale, introdotto con il d.lgs. n. 502/1992, sia caratterizzato dal principio di libertà dell'utente nella scelta (cfr. artt. 8 e 8-bis d.lgs. n. 502/1992) della struttura di fiducia per l'assistenza sanitaria riconoscendosi la qualità di erogatori delle prestazioni sanitarie a tutti i soggetti, pubblici e privati, titolari di rapporti fondati sul criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate (Consiglio di Stato ad. plen., 12/04/2012, n.3; Consiglio di Stato sez. III, 26/04/2023, n. 4191 che conferma TAR Calabria, Catanzaro, sez. I, n. 2087/2021; TAR Roma, (Lazio), sez. III, 22 aprile 2020, n.4075; TAR Roma, (Lazio) sez. III, 19 dicembre 2017, n.12506).

Con riferimento al tema che ci interessa, se non bisogna enfatizzare troppo questo principio, se non altro perché si fonda sul criterio dell'accreditamento e non su una liberalizzazione, è indubbio che il principio di libertà di scelta dell'utente dei servizi sanitari va coniugato con quello della programmazione sanitaria. Tale programmazione è, a sua volta, ispirata a criteri di autoritarietà e sostenibilità (la spesa sanitaria, ossia, al netto delle situazioni di gravità e di urgenza va determinata in funzione delle effettive disponibilità finanziarie). In questo quadro, viene posta fine sia alla sostanziale equiparazione tra ospedali pubblici e privati, anche ai fini della remunerazione tariffaria e dei costi di gestione e funzionamento, sia alla possibilità di remunerare comunque - sempre per le strutture private accreditate - anche le prestazioni fornite in eccesso rispetto a quelle preventivate e autorizzate. Viene, di conseguenza, assegnata piena centralità alle strutture pubbliche, le quali costituiscono il perno della sanità regionale, mentre a quelle private accreditate viene riservato un ruolo del tutto complementare e sussidiario, funzionale ossia alla programmazione sanitaria e dunque da regolare nel rispetto delle risorse finanziarie concretamente disponibili.

Anche la Corte Costituzionale ha ricordato che non sono fondate le questioni di legittimità costituzionale dell'art. 8-uinquies, comma 2, lett. b) d.lgs. n. 502/1992 (introdotto dall'art. 79 comma 1-quinquies d.l. n. 112/2008, conv., con mod., in l. n. 133/2008), che consente alle regioni di "individuare prestazioni o gruppi di prestazioni per i quali stabilire la preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale competente, alla fruizione presso le strutture o i professionisti accreditati", sollevate in riferimento agli art. 3,32 e 117 cost.: il principio di libertà di scelta dell'utente delle strutture presso cui ricevere prestazioni di cura, infatti, da un lato, non introduce un diritto incidente sui livelli quantitativi e qualitativi delle prestazioni, ma esclusivamente su quello delle modalità con le quali l'utente può fruire delle stesse, e, dall'altro, deve essere contemperato con gli altri interessi costituzionalmente protetti, tra i quali va progressivamente imponendosi nella legislazione sanitaria il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario. Il diritto alle prestazioni sanitarie, peraltro, non può non configurarsi come «finanziariamente condizionato»: l'esigenza di assicurare l'universalità e la completezza del sistema assistenziale si scontra con la limitatezza delle disponibilità finanziarie (Corte Cost., 27 luglio 2011, n.248).

Rimane il fatto che, sul fronte privatistico-risarcitorio, nessuna norma impone al danneggiato di rivolgersi al S.S.N., impedendogli la facoltà di scelta sul luogo di cura.

Prospettive attuali. In conclusione

Appurato che non vi è un ostacolo normativo al risarcimento di spese mediche presso strutture private,

 trattandosi di spese potenzialmente anche di rilevante entità, vi è l'esigenza di circoscrivere l'area del danno patrimoniale risarcibile.

In ambito extracontrattuale, guardando alle regole generali (artt. 1223 c.c., 1225, che in questa sede non ci interessa, e art. 1227 c.c. in forza del rinvio dell'art. 2056 c.c.), il danno risarcibile è delimitato secondo due criteri:

1) il danno deve essere conseguenza immediata e diretta (art. 1223 c.c.);

2) il danno non deve essere collegato ad un fatto colposo del creditore (art. 1227 c.c.), cosa che avviene se costui ha concorso a determinarlo (comma 1) o, se usando l'ordinaria diligenza, poteva evitare o limitare l'entità del danno (comma 2).

Tali criteri sono tra loro coerenti e rispondono all'idea di limitare il risarcimento ai danni che possono considerarsi, secondo un ragionevole apprezzamento, legati alla condotta del danneggiante.

L'osservanza degli obblighi di diligenza e di buona fede che fanno carico al danneggiato, impone a quest'ultimo soltanto un comportamento corretto, rivolto a circoscrivere il pregiudizio subito - da individuarsi nella lesione patita - e ad impedirne l'eventuale espansione.

Il danneggiato, dunque, ha «solo» l'onere di curarsi, onde circoscrivere il pregiudizio alla salute, e ha la scelta di dove curarsi, che nessuna norma dell'ordinamento giuridico impone al cittadino.

Il criterio più discusso è il principio di causalità, inteso come causalità adeguata, consistente in una valutazione del nesso causale secondo il normale modo di svolgersi dei fatti in natura e nei rapporti sociali.

In termini generali, guardando in modo evolutivo l'ambiente socio-economico, il rivolgersi a strutture mediche private è divenuto un comportamento generalizzato e normale.

Non è una questione di qualità delle cure.

È noto, certamente, che le ristrettezze delle risorse economiche hanno portato anche a carenza di personale, a lunghe liste di attesa e, in generale, a sensibili disservizi.

Chi può, si rivolge al privato.

Ebbene, vengono in considerazione almeno tre aspetti:

1) il SSN si trova in una situazione di ristrettezze di risorse, con evidenti ripercussioni sul bene della salute da tutelare;

2) per quanto il SSN non sia liberalizzato, non si può ignorare la tendenza economico-sociale a favorire il libero mercato e la concorrenza e, comunque, nel settore sanitario a far collaborare «pubblico» e «privato»;

3)il SSN non è gratuito, ma ha esso stesso un costo, sia pure sociale. Basti pensare ai nostri referti o lettere di dimissioni, ove graziosamente troviamo scritto quanto il servizio pubblico ha speso per le nostre cure.

Diviene centrale e rilevante l'assistenza in sé, comunque dovuta in forza dell'art. 32 Cost., per la cura e la tutela della salute, per cui senz'altro è tenuto il Servizio Sanitario, ma non si può escludere che anche i soggetti privati possano e debbano assolvere a tale funzione. Questo è il bene della vita da tutelare.

Dunque, il danneggiato, fermo l'onere di curarsi, ha il diritto di scelta su luogo di cura.

Si tratta, allora, di verificare se il costo nelle strutture private sia congruo rispetto al costo del SSN.

La risposta positiva permette di individuare un danno conseguenza diretta e immediata ascrivibile unicamente al danneggiante, proprio alla luce dell'art. 1223 c.c.

Il parametro di congruità andrà valutato primariamente (ma non esclusivamente) rispetto al costo della cura o della prestazione medica, a prescindere dal c.d. ticket del SSN. Il costo di cura esiste, non è gratuito, solo che nel SSN. se ne fa quasi totalmente carico la comunità. Detto diversamente, a parità di costi il danneggiante non può arricchirsi, (nella forma di risparmio di spesa) riducendo l'ammontare del risarcimento per non essersi il danneggiato rivolto al SSN. Il costo in sé, a prescindere dal soggetto erogatore, rappresenta la voce di danno patrimoniale di cui si chiede il ristoro.

Come noto, l'azione generale di arricchimento, di cui all'art. 2041 c.c., presuppone che l'arricchimento di un soggetto e la diminuzione patrimoniale a carico di altro soggetto siano provocati da un unico fatto costitutivo e siano entrambi mancanti di causa giustificatrice, potendo il medesimo arricchimento consistere anche in un risparmio di spesa, purché si tratti sempre di risparmio ingiustificato, nel senso che la spesa risparmiata dall'arricchito debba essere da altri sostenuta senza ragione giuridica (Cass. civ., sez. I, 4 settembre 2013, n.20226).

In questo senso, la questione del nesso di causa inizia a «sfumare», ove sia pacifico la spesa medica in sé sia conseguenza diretta e immediata del danno.

Così poi bisognerà valutare la pertinenza, l'utilità e la necessità di rivolgersi a cliniche private che comportino un costo maggiore rispetto al Servizio Sanitario Nazionale. Questa fase valutativa attiene pienamente e direttamente il nesso di causa, escludendo le spese frivole, non necessarie, eccessivamente esose, etc.

Per questa via, pur non potendosi vedere con automatico disfavore il ricorso alle strutture private, rimane onere del danneggiato allegare le ragioni della scelta, proprio per individuare i danni che siano conseguenza diretta e immediata dell'illecito.

Qui le ipotesi possono essere molteplici alla luce del criterio del nesso di causa:

1) è escluso il ristoro di spese relative a cure superflue oppure a prestazioni di carattere alberghiero «di lusso»;

2) è da escludere, altresì, il ristoro di onorari professionali palesemente eccessivi e sostanzialmente ingiustificati;

3) per gli esami diagnostici, già l'allegazione della lista di attesa può giustificare a pieno il ricorso a strutture private;

4) anche qui il costo deve essere congruo e non eccessivo;

5) oggettivamente alcune strutture pubbliche potrebbero non essere attrezzate per esami e interventi di elevata specializzazione (centri di eccellenza), che il danneggiato bene può allegare;

6) anche per i ricoveri in strutture private devono valere i medesimi principi,

poiché, nei tempi moderni, secondo il normale modo di svolgersi dei fatti in natura e nei rapporti sociali (nesso di causalità adeguata) deve ritenersi conseguenza del tutto normale e prevedibile il ricorso a strutture private per le cure.

Se in passato era più diffuso il ricorso alla sanità pubblica, oggi non è così. Questo per ragioni diverse:

1) il progressivo abbandono del pubblico a favore del privato (in generale ci si riferisce alle liberalizzazioni e ai principi di libero mercato e concorrenza: naturalmente non avviene così nel settore sanitario, ma la mentalità o il sostrato economico-sociale di fondo spinge comunque e di fatto a rivolgersi sempre più di frequente anche alle cure in strutture private);

2) l'obiettivo «affanno» in cui il SSN da anni ormai cronico (v. liste di attesa e obiettiva difficoltà di cura adeguata);

3) il conseguente rapporto di fiducia medico-paziente a favore dei privati,

per cui secondo il normale modo di svolgersi dei fatti in natura e nei rapporti sociali si deve ritenere che il ricorso alle cure private sia fatto socialmente ordinario, come tale risarcibile.

Rimane fermo che il costo deve essere congruo e giustificato.

Pertanto, è sempre opportuna un'indagine su eventuali limiti ad una libertà assoluta di rivolgersi alle strutture sanitarie private, con riferimento senz'altro alla verifica della congruità delle spese, nonché alla necessità e al legame causale.

Nell'epoca moderna non si può stigmatizzare il ricorso a strutture private per sopperire a carenze o difficoltà del SSN e perseguire la migliore tutela e cura della salute. Quest'ultimo dovrebbe rappresentare il faro di guida nel risarcimento del danno, inducendo a riconoscere il rimborso di tali spese, ricorrendone tutte le condizioni di risarcibilità.