Colpa lieve e colpa grave: il rispetto delle linee guida

Le linee guida per le pratiche terapeutiche costituiscono un sapere scientifico e tecnologico codificato, che funge da guida per orientare facilmente le decisioni terapeutiche, per uniformare le valutazioni e minimizzare le decisioni soggettive del medico curante.

La paziente P.G. veniva sottoposta ad un'operazione di colonoscopia presso una casa di cura. Dopo poche ore dall'intervento, a seguito dell'insorgere di gravi dolori addominali veniva ricoverata presso l'ospedale. Veniva, quindi, sottoposta ad intervento chirurgico d'urgenza ove le veniva riscontrata una lacerazione di tre centimetri al colon sigmoideo e veniva effettuata la riparazione di tale tratto intestinale con confezionamento di un ano sigmoideo. La paziente veniva poi ricoverata una seconda volta per un successivo versamento pleurico intestinale, sempre conseguente alla lacerazione del sigma.

Veniva quindi imputato per lesioni colpose il medico che aveva effettuato l'operazione di colonoscopia. Il sanitario veniva condannato in primo grado poiché il giudice riteneva sussistente il nesso di causa tra la condotta a lui ascritta e l'evento ed escludeva il possibile intervento di alcuna causa interruttiva tra l'esecuzione dell'operazione ed il primo ricovero. Inoltre, il giudice di prime cure escludeva l'applicabilità della legge Balduzzi poiché dalle risultanze della consulenza era emerso che rispetto a quel tratto del colon il rischio performativo, seppur sussistente poteva ritenersi eccezionale, per cui la lesione era da ricollegarsi all'azione meccanica della sonda manovrata dal sanitario. Sentenza confermata anche in grado di appello.

Il difensore del sanitario proponeva ricorso per Cassazione adducendo fondamentalmente due motivi. Il primo relativo alla mancato accoglimento da parte della Corte di appello dell'istanza di rinnovazione dibattimentale con la predisposizione di una perizia. Con il secondo motivo lamentava, invece, la mancata applicazione della Legge Balduzzi, rilevando come il sanitario avesse rispettato le linee guida ma il giudici di primo e secondo grado avessero confuso il concetto di perizia con quello di negligenza e non avessero quindi applicato l'esimente di cui all'art. 3 l. 189/2012.

La Corte, per quel che qui principalmente rileva, viene chiamata nuovamente a pronunciarsi sull'ambito applicativo dell'esimente introdotta con la Legge Balduzzi rispetto ai vari “tipi” e gradi di colpa e soprattutto al valore da riconoscere alla linee guida.

La Corte nel caso in esame, come detto, viene chiamata nuovamente a pronunciarsi sull'interpretazione della portata applicativa della legge Balduzzi. In particolare nei motivi di gravame la difesa dell'imputato evidenziava come fosse emerso dall'istruttoria che il sanitario si fosse attenuto alle linee guida ma che da parte dei giudici la condotta fosse stata erroneamente qualificata come negligente invece che imperita. Infatti, la problematica della applicabilità della legge Balduzzi a tutti le tipologie di colpa, anche per negligenza e imprudenza oltre che per imperizia, suo terreno di elezione, è oggetto di numerose pronunce della suprema Corte, che non ha ancora adottato un orientamento univoco.

Nella pronuncia in esame, in realtà, i giudici non entrano effettivamente nel merito di tale quesito, ritenendo non corretta l'affermazione del rispetto delle linee guida. Afferma infatti la Corte che con la Legge Balduzzi è stata introdotta una nuova esimente peculiare che per la prima volta ha normato la distinzione tra colpa grave e colpa lieve in ambito penale. Inoltre, tale norma ha dato per la prima volta assoluta rilevanza alla linee guida in ambito medico.

Sottolineano i giudici della suprema Corte come la valorizzazione delle linee guida assuma rilievo sotto un duplice aspetto, sia con riferimento all'attività posta in essere non solo dai medici ma da tutto il personale sanitario ma anche rispetto agli stessi giudici chiamati poi a valutare ex post l'operato dei terapeuti. In particolare, quindi, le linee guida rappresentano la codificazione del sapere scientifico e tecnologico e costituiscono una guida per orientare in modo efficiente ed appropriato le decisioni terapeutiche. In questo modo le scelte terapeutiche dovrebbero essere il più possibile sottratte all'arbitrio del sanitario. Allo stesso modo servono per orientare la valutazione del giudice, se il comportamento del medico sia stato o meno aderente al più accreditato sapere scientifico.

Secondo l'orientamento seguito dalla Corte nella sentenza in commento, le linee guida non sarebbero delle vere e proprie norme cautelari, per cui la loro violazione non darebbe luogo ad ipotesi di colpa specifica.

Concludono, però, i supremi giudici che nel caso sottoposto al loro esame in realtà non sia stato effettuato alcun riferimento ad un'eventuale conformità della condotta a linee guida esistenti ne sarebbero state indicate le linee guida di riferimento per poter verificare la corrispondenza dell'operato del sanitario alle stesse al fine della valutazione del grado della colpa. Dalle risultanze probatorie, in particolare dalla consulenza tecnica del pubblico ministero, ha sottolineato la Corte è emerso, invece, che l'evento lesivo sarebbe stato determinato da un'errata manovra nell'esecuzione nell'intervento di colonscopia. Pertanto, tale errore sarebbe sintomatico del mancato rispetto delle linee guida, ossia della mancata adozione di quelle necessarie attività mediche che avrebbe evitato la lesione procurata alla paziente.

La Corte esclude pertanto che si verta in un'ipotesi di colpa lieve e, quindi, afferma che non trova rilevanza il richiamo nei motivi di gravame alla mancata applicazione dell'esimente di cui all'art. 3 della legge Balduzzi. Viene quindi confermata la sentenza di condanna nei confronti del sanitario.

Nella sentenza in esame la Corte viene nuovamente chiamata a pronunciarsi sulla portata applicativa dell'esimente introdotta con l'articolo 3 della legge Balduzzi che esclude la responsabilità del sanitario per lesioni colpose qualora abbia agito con colpa lieve nel rispetto delle linee guida.

A seguito dell'entrata in vigore di tale norma, infatti, sono sorti alcuni problemi interpretativi in relazione all'individuazione dell'esatto ambito applicativo della legge stessa. In particolare sono tre i punti su cui si è espressa la giurisprudenza e che tutt'ora non trovano una definizione univoca.

Il primo problema riguarda la qualificazione delle linee guida, se le stesse possano essere equiparate a delle regole precauzionali oppure no; nel primo caso la loro violazione darebbe luogo ad un'ipotesi di colpa specifica. La sentenza in commento sposa la tesi contraria, secondo la quale le linee guida non rappresentano della norme precauzionali, pertanto si verterà in un'ipotesi di colpa specifica solo ove il sanitario non solo non abbia rispettato le indicazioni terapeutiche dettate dal orientamento scientifico ma abbia anche violato una specifica norma di condotta. Tra l'altro sempre con riferimento alle linee guida, altrettanto problematico è la loro esatta individuazione, ossia capire per ciascun trattamento medico se esista e quale sia la linea guida di riferimento a cui il medico avrebbe dovuto attenersi o con cui confrontare l'operato del medico per valutare la sua condotta. Risulta tuttora in fase di discussione in Parlamento una nuova riforma sul punto in materie di responsabilità medica che tra le altre cose vorrebbe l'istituzione di una banca dati di tali linee guida.

Una seconda problematica riguarda applicabilità dell'esimenti a tutti i “tipi” di colpa. In particolare si è ritenuto che terreno di elezione di applicazione della norma sia l'ipotesi di colpa per imperizia, mentre si è discusso se possa applicarsi anche alle ipotesi di imprudenza e negligenza. Secondo un primo orientamento, infatti, l'esimente in questione poteva applicarsi ai soli casi di colpa per imperizia. La giurisprudenza più recente sembra invece orientata verso un'applicazione più estensivo anche alle condotte imprudenti o negligenti, ritenendo che le linee guida non contengano solo regole di perizia.

Infine, l'ulteriore problematica riguarda la valutazione del grado della colpa. Il giudizio sulla lievità, che secondo una orientamento giurisprudenziale prevalente ricomprende anche l'analisi di tutti i fattori che contraddistinguono il singolo caso concreto, quali la complessità del quadro patologico, la tipicità della situazione, l'urgenza terapeutica, l'organizzazione del nosocomio.

Come detto, queste problematiche sono ancora oggetto di interpretazione da parte della giurisprudenza che oscilla tra le diverse letture più o meno estensive dell'esimente. Tra l'altro si ricorda che è in discussione al Parlamento un nuovo disegno di legge che dovrebbe ulteriormente modificare la materia della responsabilità medica estendendo la portata dell'esimente legata al rispetto delle linee guida anche alle ipotesi di colpa grave. Proposta di legge che però è già oggetto di discussione parlamentare da alcuni anni e di cui pertanto non si conoscono ancora le tempistiche né l'esatta portata innovativa.