La competence del clinico e del medico-legale

L'implementazione e la diffusione degli strumenti di gestione del rischio clinico, oltre ad essere obbligo normativamente dovuto per prevenire il contenzioso e ridurre gli oneri assicurativi (ex art. 3-bis d.l. n. 158/2012 convertito dalla l. n. 189/2012, “Balduzzi”), sono espressione della crescente attenzione rivolta alla dimensione qualitativa della prestazione sanitaria erogata ed alla tutela della sicurezza del paziente.

Dovendo dunque garantire prestazioni di crescente qualità, al passo con il progresso tecnico-scientifico, risulta inevitabile estendere l'oggetto dello studio dai processi organizzativi “di sistema” al singolo professionista: quali sono le caratteristiche che il medico dovrebbe possedere per essere considerato un “buon medico”? Quale potrebbe essere un efficace strumento di valutazione della “qualità professionale”?

E ciò in virtù del fatto che la “credibilità” del medico si fonda spesso su criteri di autoreferenzialità, sulla valutazione dei titoli accademici e sulla dimensione “quantitativa” delle prestazioni, tralasciandone le componente “qualitativa”: ne deriva un necessario ampliamento delle prospettive della professione medica, ben oltre il mero possesso di conoscenze teorico-pratiche.

L'esperto, definito da Yitzhak Berman come “colui in grado di prendere una decisione con il minimo di informazione disponibile” possiede un sapere raro, acquisibile con il tempo e la pratica, ma difficilmente trasmissibile - quantomeno in maniera formalizzata – che rientra nella dimensione della “conoscenza tacita”, valutabile con difficoltà proprio perché non esprimibile direttamente e quindi tendente a sottrarsi ad un onere della prova che non sia la dimostrazione pragmatica della sua efficacia (Nigris e Marradi, “L'evidence-based medicine: una critica”, Salute e Società, 2010).

Il concetto di clinical competence è stato esaurientemente definito da Epstein come “l'uso abituale e prudente della comunicazione, delle conoscenze, delle abilità tecniche, del ragionamento clinico, delle emozioni, dei valori e delle riflessioni critiche sulla pratica di tutti i giorni per generare il benessere dell'individuo e della comunità” (Epstein e Hundert “Defining and assessing professional competence”, JAMA, 2002). Più sintetica, ma altrettanto efficace, la definizione di clinical competence data da Rice come“integration of knowledge, skills and attitudes”, sottolineando l'indispensabilità della contemporanea presenza (integration) di conoscente teoriche – knowledge - abilità tecnico-pratiche – skills - ed attitudini comportamentali – attitudes - (Rice e Sinclair, “Competency-based objectives for clinical training”, Can J Med Technol, 1995).

Alcuni studi psicologici sono giunti a proporre dei modelli di definizione della clinical competence gerarchizzandone le componenti in una piramide virtuale, i cui livelli rappresentano la necessità dell'acquisizione progressiva dei requisiti fondamentali. Si vengono così a distinguere conoscenze teoriche (che rappresentano il prerequisito essenziale dell'acquisizione della competence), capacità di applicazione delle nozioni in contesti concreti, abilità di utilizzare le conoscenze nell'esecuzione di atti pratici e capacità di adattarsi al contesto di riferimento (Miller, “The assessment of clinical skills/competence/performance”, Acad Med, 1990).

È nel 1988 che l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha enfatizzato il ruolo della competenza del sanitario, affermando che questa “richiede conoscenze, attitudini appropriate ed abilità osservabili - meccaniche o intellettuali - che insieme concorrono all'erogazione di una specifica prestazione professionale” (World Health Organisation, “Learning to work together for health. Report of a WHO study group on multi-professional education for health personnel: a team approach”, 1998).

Anche la Carta della Professionalità Medica richiama il concetto di “competenza”, inquadrandolo come elemento chiave per fornire un'assistenza qualitativamente soddisfacente: “i medici devono tenersi costantemente aggiornati in quanto è loro responsabilità mantenere il livello di conoscenze mediche e di competenze cliniche e organizzative necessarie per offrire un'assistenza di qualità [...]”(Fondazione ABIM - Fondazione ACP-ASIM - Federazione Europea di Medicina Interna, “Carta della professionalità Medica”, The Lancet, 2002); il Codice di Deontologia Medica dedica un articolo, il numero 21, alla “competenza professionale”, statuendo che “il medico deve garantire impegno e competenza professionale […]. Egli deve affrontare […] ogni problematica con il massimo scrupolo e disponibilità, dedicandovi il tempo necessario […] avvalendosi delle procedure e degli strumenti ritenuti essenziali e coerenti allo scopo e assicurando attenzione alla disponibilità dei presidi e delle risorse”.

In definitiva, pur non esistendo una definizione condivisa, la competence include necessariamente: una componente conoscitiva teorica (acquisizione e mantenimento delle conoscenze, gestione delle informazioni, applicazione di quanto appreso alla soluzione dei problemi contingenti), una componente tecnico-pratica, una componente integrativa (appropriatezza di ragionamento e giudizio clinico, capacità di gestione dell'urgenza e dell'incertezza), una componente relazionale (insieme di capacità comunicative e gestione del lavoro in team), una componente affettivo/comportamentale, una componente etico/morale ed una componente attitudinale culturale/emozionale/mentale (intuizione, sollecitudine operativa, consapevolezza, curiosità critica).

Evidentemente, la clinical competence dipende dal contesto spaziale e temporale della realtà operativa in cui il singolo professionista si trova ad esercitare ed è una qualità che si conserva con il volume di attività e l'aggiornamento formativo (si veda anche Genovese, Del Sordo, Casali, “La clinical competence: stato dell'arte e proiezioni medico-legali”, Riv. It. Med. Leg., 2012).

Appare dunque con evidenza che la nozione di clinical competence sottenda l'insieme delle capacità “globalmente intese” che dovrebbero costituire l'habitus professionale del medico ed essere dunque prerogativa fondamentale dell'esercizio della professione stessa. Il concetto di “professionalità medica” viene necessariamente ad essere ampliato, trasformandosi da una mera sequenza di capacità teorico-tecniche ad un'aggregazione di qualità manageriali e relazionali, richieste al professionista della Sanità nel suo contesto di riferimento.

Essendo la competence sostanzialmente costituita da tre parametri cardine quali “sapere”, “saper fare” e “saper essere”, risulta di tutta evidenza che – di essi - i primi due siano quelli finora maggiormente discussi e valutati, in parte perché di più immediata “misurabilità”. Per il professionista medico, l'acquisizione delle conoscenze teoriche e delle abilità pratiche segue un percorso – almeno all'inizio - forzatamente obbligato che comincia con la frequentazione del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, prosegue con l'ottenimento del Diploma di Scuola di Specializzazione, di Corsi di Perfezionamento e di Master e richiede il mantenimento e l'aggiornamento di quanto acquisito attraverso i corsi ECM. A differenza di alcune realtà internazionali, in Italia la valutazione delle competenze teorico-pratiche è articolata sostanzialmente in epoca pre-professionale: è con il riordino delle Scuole di Specializzazione di area medica (di cui al D. M. Istruzione, Università e Ricerca del 01/08/2005) che si è stabilito il curriculum formativo dello specializzando, con l'elencazione delle conoscenze teoriche e delle abilità pratiche da acquisire e da certificare.

Il “saper essere”, invece, è la caratteristica su cui ci si sofferma in minima parte, sia perché elemento meno misurabile, sia perché necessariamente dipendente da aspetti soggettivi.

Si auspica dunque di implementare un sistema che renda, per quanto possibile, “oggettivabile” la qualità – non solo delle prestazioni erogate – ma anche del professionista che le eroga e che consenta di allontanarsi dai viziati meccanismi dell'autoreferenzialità tuttora ben rappresentati. È inevitabile, almeno inizialmente, che tale proposito trovi più facile collocazione all'interno di realtà “strutturate” quali le Aziende Ospedaliere mentre più difficile potrebbe risultarne l'applicazione in regimi di attività libero professionale, al pari di quanto già avviene per la diffusione degli strumenti di gestione del rischio clinico o per l'aggiornamento continuo. Un contributo sostanziale potrebbe essere fornito dagli Ordini dei Medici e dalle Società Scientifiche, in qualità di depositari dell'identità dei valori – rispettivamente – etici e scientifici della specializzazione di riferimento, poiché in grado di fornire garanzia “intellettuale” delle procedure di acquisizione e validazione della competence ed, eventualmente, di prevedere norme di controllo specifiche per il professionista che non certifica il mantenimento delle competenze o riporta esperienze non documentabili.

Come già evidenziato, il processo di “quantificazione della qualità” del professionista potrebbe trovare, almeno inizialmente, più facile applicabilità all'interno delle organizzazioni sanitarie, ove già si tende a garantire che la qualità delle prestazioni erogate soddisfi i requisiti stabiliti, in riferimento non solo alla normativa vigente ma anche allo stato dell'arte dell'evidenza scientifica. Infatti, nell'attestare ad una struttura la facoltà di erogare prestazioni di diagnosi e cura, si riconosce un primo passaggio - l'autorizzazione - mediante la quale si concede la possibilità di esercitare la propria attività sanitaria, una volta che siano soddisfatti determinati requisiti di ordine strutturale, tecnologico ed organizzativo (di cui al D.P.R. del 14/01/1997); successivamente, al fine di ottenere l'idoneità a fornire prestazioni di diagnosi e cura per conto del Servizio Sanitario Nazionale, si procede con un secondo passaggio di selezione obbligatoria – l'accreditamento istituzionale. Più di recente, è stato introdotto un ulteriore riconoscimento alle strutture sanitarie, facoltativo ed indipendente da enti governativi, che prevede la definizione e l'aggiornamento periodico di standard e criteri valutativi, con conseguente certificazione del soddisfacimento dei requisiti stabiliti: l'accreditamento all'eccellenza o accreditamento professionale. Tale riconoscimento, nato essenzialmente per garantire – e certificare – che la qualità delle prestazioni soddisfi i requisiti stabiliti stimolando un continuo miglioramento qualitativo mediante il confronto con i best in class, necessariamente si correla all'acquisizione della clinical competence.

Tuttavia, benché sia auspicabile che la competenza venga coltivata nell'ambito delle organizzazioni sanitarie, non è da sottovalutare il rischio che gli standard di competence finiscano per essere definiti - se non imposti - dalle amministrazioni sanitarie stesse senza coinvolgimento di Società Scientifiche, Università oppure Ordini e Collegi professionali, il cui ruolo in questo frangente è stato più sopra rimarcato. Inoltre, il permettere alle amministrazioni sanitarie di verificare la competence potrebbe esporre al rischio di attribuire – ancora una volta – eccessiva importanza al dato quantitativo e non qualitativo: se è vero che “non è migliorabile ciò che non è misurabile”, altrettanto vero è che, per migliorare la qualità, dovrebbe rivestire maggiore rilevanza l'approfondimento dell'outcome della prestazione (in termini, ad esempio, di complicanze/evoluzioni favorevoli dell'eventuale trattamento) rispetto che la mera descrizione del volume di attività del professionista.

Dal concetto di clinical competence deriva necessariamente l'esigenza di determinare in maniera sempre più specifica il percorso formativo del professionista “competente”, di modo da avere a disposizione uno strumento di valutazione della “qualità professionale” del medico. Un interessante sviluppo futuro consisterebbe nella creazione di una sorta di clinical portfolio del singolo professionista, utilizzabile in concreto come strumento di attestazione professionale dell'avanzamento della carriera a testimonianza della competenza specifica raggiunta e di un eventuale progetto professionale. Ed ancora, in un'ottica di completa trasparenza nei confronti del paziente, potrebbe addirittura essere concessa ai pazienti stessi la possibilità di accedere alla certificazione della competence del sanitario che lo ha/lo avrà in cura, magari predisponendo una sezione ad hoc sul sito web della struttura sanitaria o nel modulo di consenso informato.

È doveroso tuttavia precisare che, in tema di responsabilità professionale, l'eventuale acquisizione/certificazione della competence non può essere considerata alla stregua di una tutela aprioristica dell'operato del sanitario, non potendosi prescindere dal ragionamento causale nel caso specifico. Chiaro è, a riguardo, l'orientamento giurisprudenziale, secondo cui, nel caso di prestazioni di natura specialistica effettuate – appunto – dallo specialista, “si deve richiedere con maggiore rigore l'uso della massima prudenza e diligenza” (Cass. pen., sez. IV, n. 40183/2004). Viceversa, incorre in “colpa per assunzione” il professionista che “non essendo del tutto all'altezza del compito ‘assunto', esegua un'opera senza farsi carico di munirsi di tutti i dati tecnici necessari per dominarla, secondo lo ‘standard' di diligenza, capacità e conoscenze richieste per il corretto svolgimento del ruolo stesso. E sempre nel caso, ovviamente, che quell'opera diventi fonte di danno anche a causa della mancata acquisizione dei dati o conoscenze specialistiche” (Cass. pen., sez. IV, n. 4793/1990).

L'attenzione alla “competenza” ed all'”esperienza” si è recentemente rivolta anche al Consulente Tecnico d'Ufficio: è infatti all'art. 3 comma 5 d.l. n. 158/2012 convertito dalla l. n. 189/2012, “Balduzzi” che si dispone che gli albi dei CTU debbano essere aggiornati con cadenza almeno quinquennale per garantire “oltre a quella medico legale, una idonea e qualificata rappresentanza di esperti delle discipline specialistiche dell'area sanitaria anche con il coinvolgimento delle società scientifiche [...]”. Si ribadisce dunque quanto già professato all'art. 62 del Codice di Deontologia Medica (in tema di “attività medico-legale”) secondo cui in ambito di responsabilità professionale risulta doveroso che il medico legale si associ con un collega di “comprovata esperienza e competenza nella disciplina coinvolta” onde formare un collegio che apporti adeguate competenze di metodo (da parte del medico legale) e di argomentazioni tecniche (da parte dello specialista di branca). In aggiunta, pur non definendo cosa si intenda con “qualificata rappresentanza di esperti” se non con generico riferimento al coinvolgimento delle Società Scientifiche, si prende indubbiamente atto che - anche in ambito consulenziale - la qualità metodologica e tecnica sia funzione pressoché esclusiva dell'intrinseca “qualità professionale” dei consulenti incaricati.