Responsabilità della struttura sanitaria e danno non patrimoniale «riflesso» per lesioni da parto
12 Gennaio 2017
Sommario 1. Il caso – 2. Responsabilità dell'ente ospedaliero per fatto del personale sanitario: alcune puntualizzazioni – 3. Quantum del risarcimento e danno non patrimoniale «riflesso» da lesioni occorse al neonato durante il parto – 4. La legittimazione attiva della sorella minore alla luce dei principi affermati dalle Sezioni Unite del 2008 : alcune considerazioni critiche.
IL CASO Dopo una gravidanza serena, una signora viene ricoverata presso la divisione di ostetricia e ginecologia di un presidio ospedaliero temporaneamente allocato, per indisponibilità dei propri locali, presso l'Azienda Ospedaliera C. Ad esito di un travaglio particolarmente prolungato e difficile, la donna dà alla luce un bambino che mostra sin da subito segni di grave sofferenza e che viene dimesso con la grave diagnosi di asfissia neonatale. I genitori, ritenendo i sanitari responsabili di gravi negligenze durante il ricovero e nelle diverse fasi del parto naturale, citano in giudizio, davanti al Tribunale di Palermo, l'Azienda Ospedaliera C. e i tre medici ginecologi (non dipendenti da tale azienda) che avevano prestato la loro opera prima e durante il parto. Il giudice di prime cure accoglie le domande e condanna l'Azienda Ospedaliera C. e i tre sanitari, in solido tra loro, al risarcimento dei danni subiti dal piccolo, dai suoi genitori e dall'altra figlia minore nata tre anni dopo i fatti di causa. La sentenza viene impugnata davanti alla Corte d'Appello di Palermo, che in parziale accoglimento delle domande riduce l'ammontare dei danni liquidati in primo grado e nega il risarcimento del danno morale subito dalla sorella minore. Il rilievo che la Corte d'Appello muove ai tre ginecologi è di avere erroneamente adottato la decisione di procedere al parto naturale, senza tenere in considerazione, per negligenza ed imperizia, alcune circostanze sospette (in particolare, la lenta progressione del feto durante il travaglio). Accanto alla responsabilità dei sanitari vi è poi quella dell'Azienda Ospedaliera C., che deve essere chiamata a rispondere dell'operato dei medici anche se dipendenti da altro presidio ospedaliero: essa era infatti tenuta «a garantire alla paziente la migliore e corretta assistenza, che non si sostanziava nella mera fornitura di prestazioni di natura alberghiera (somministrazione di vitto e alloggio), ma anche nel mettere a disposizione della paziente il proprio apparato organizzativo e strumentale ». Contro la sentenza della Corte d'Appello viene proposto ricorso per cassazione, nel quale l'Azienda Ospedaliera C. lamenta di non poter essere considerata responsabile ex art. 1228 c.c. per il fatto dei tre medici ginecologi perchè essi erano sottoposti ad un primario estraneo alla struttura sanitaria ed operavano, quindi, in piena autonomia decisionale. La pronuncia in commento rigetta i motivi di ricorso dell'Azienda Ospedaliera C. ed accoglie invece il ricorso incidentale proposto dai genitori del danneggiato.
RESPONSABILITÀ DELL'ENTE OSPEDALIERO PER FATTO DEL PERSONALE SANITARIO: ALCUNE PUNTUALIZZAZIONI La sentenza contiene alcune rilevanti precisazioni in merito all'applicazione dell'art. 1228 c.c. alla professione medica. Il giudice di legittimità principia ponendosi nel solco dell'orientamento secondo cui la casa di cura, con l'accettazione del paziente, conclude un contratto di prestazione d'opera atipico di «spedalità » che si articola in contenuti diversi, che spaziano dalla prestazione di cura della salute del paziente a quella di assistenza alla persona, passando per la messa a disposizione di servizi di varia natura (vitto e alloggio, trasporto, sterilizzazione ambienti, manutenzione strumenti...) . Sulla base di tale ricostruzione, la casa di cura può essere chiamata a rispondere sia ai sensi dell'art. 1218 c.c., nel caso di inadempimento o inesatto adempimento delle obbligazioni che caratterizzano tale contratto , sia ai sensi dell'art. 1228 c.c., per l'attività del personale medico e paramedico. Come accennato, nel caso in esame assume rilievo tale seconda forma di responsabilità: sono due, in particolare, i profili sui quali la pronuncia si sofferma. A) Il primo è relativo alla natura della responsabilità della struttura sanitaria ex art. 1228 c.c. La Corte d'Appello di Palermo aveva ravvisato la responsabilità dell'Azienda ospedaliera C. in forza di una culpa in eligendo. La Suprema Corte precisa invece che la responsabilità della struttura sanitaria deve considerarsi oggettiva, non presupponendo l'accertamento di una colpa in eligendo ovvero in vigilando del debitore. Tale orientamento, del resto, è fatto proprio anche dalla prevalente dottrina. Di notevole portata operativa risulta poi la questione relativa al contenuto della prova liberatoria da riconoscere in capo alla struttura sanitaria, la quale si correla al dato letterale dell'art. 1228 c.c. che imputa al debitore i «fatti dolosi o colposi» degli ausiliari. Interpretando tale norma nel senso che dolo e colpa degli ausiliari siano presupposti per l'applicazione dell'art. 1228 c.c. , la struttura sanitaria potrebbe liberarsi da responsabilità dimostrando che la prestazione professionale è stata eseguita diligentemente e che l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgere di nuove patologie in capo al paziente è stato determinato da un evento imprevisto e imprevedibile . Tale posizione viene confermata anche nella sentenza in esame, ove si afferma la responsabilità per fatto altrui a fronte di una «condotta colposa dei medici» circostanza che invece era stata considerata, in alcune pronunce , irrilevante ai fini dell'applicazione dell'art. 1228 c.c., con conseguente ingiustificato aggravamento del regime di responsabilità della struttura sanitaria. B) La Suprema Corte fornisce poi alcuni elementi che contribuiscono alla delineazione della nozione di ausiliario . Al fine di vagliare la coerenza e persuasività della soluzione della Suprema Corte, che giunge ad affermare la responsabilità dell'Azienda Ospedaliera C. per il fatto commesso da medici ginecologi dipendenti da una diversa struttura sanitaria, pare opportuno confrontarsi con le condizioni comunemente richieste per configurare il rapporto di ausiliarietà ex art. 1228 c.c. Si ritiene, in primis, che la responsabilità ex art. 1228 c.c. non possa sorgere quando sussista un rapporto contrattuale diretto tra creditore e ausiliario: quest'ultimo deve infatti presentarsi come soggetto terzo rispetto al primo. Nel contesto dello svolgimento dell'attività sanitaria l'affermazione della responsabilità per fatto altrui pone alcune criticità nel caso in cui il paziente scelga, direttamente ed in piena libertà, il medico, che opera poi presso una struttura sanitaria con cui ha un rapporto di collaborazione . La giurisprudenza ha superato tale questione ritenendo irrilevante la circostanza che ad eseguire l'operazione sia un medico di fiducia del paziente, essendo sufficiente un «collegamento» tra la prestazione effettuata dal medico e l'organizzazione della struttura presso la quale opera, che può essere riscontrato in un rapporto di mera collaborazione occasionale . In tale ipotesi e quando la prestazione resa sia indispensabile per adempiere l'obbligazione assunta dalla casa di cura, la scelta del medico da parte del paziente è quindi inidonea ad escludere la responsabilità della struttura presso la quale avviene la prestazione sanitaria. In ogni caso, la fattispecie propria della sentenza in rassegna non si caratterizza per la sussistenza di un preesistente rapporto di fiducia tra paziente ed équipe medica: la gestante, infatti, non era neppure a conoscenza del fatto che i sanitari che la assistevano durante il parto fossero dipendenti di struttura diversa dall'Azienda Ospedaliera C. Si ritiene poi che, alla base dell'utilizzazione dell'ausiliario, debba esserci un'iniziativa del debitore . Dalla figura dell'ausiliario si distingue infatti quella del terzo che adempie di propria iniziativa, senza che sia intervenuto alcun incarico da parte del debitore medesimo . A tal riguardo, rilevante è la circostanza che l'ospedale sia dovuto sottostare a scelte di carattere organizzativo e burocratico adottate dall'amministrazione sanitaria nel suo complesso. I fatti di causa non consentono, tuttavia, di stabilire se sia stata concessa, all'Azienda Ospedaliera C., la possibilità di opporsi al trasferimento, presso la propria struttura, dei tre medici ginecologi. Nel caso in cui tale opportunità sia stata negata, si paventa il rischio di far gravare la responsabilità ex art. 1228 c.c., basata sul principio cuius commoda, eius et incommoda , su un soggetto che non ha volontariamente posto l'équipe medica nella condizione di operare presso i propri locali. È, infine, dato largamente consolidato quello per cui non è necessario un rapporto di lavoro dipendente affinchè sorga una responsabilità ex art. 1228 c.c. Conformandosi a tale orientamento, la giurisprudenza in tema di responsabilità della struttura ospedaliera è concorde nel ritenere irrilevante il fatto «che il medico che ha svolto l'intervento chirurgico sia o meno inquadrato nell'organizzazione aziendale della casa di cura». A quanto consta, però, prima d'ora non era mai giunto all'attenzione della Suprema Corte un caso in cui la prestazione sanitaria veniva resa da medici dipendenti di un ospedale diverso da quello in cui prestavano la propria opera. Con una motivazione che valorizza il principio dell'affidamento del paziente e che riprende le pronunce nelle quali i medici ausiliari risultavano meri collaboratori delle case di cura, la Suprema Corte afferma la responsabilità dell'Azienda Ospedaliera C. per il fatto commesso dai medici dell'équipe , i quali avevano prestato la loro opera esattamente al pari dei colleghi titolari di rapporto di lavoro dipendente. L'affermato principio di diritto amplia la nozione di ausiliario in modo condivisibile e coerente rispetto ai recenti sviluppi della giurisprudenza di legittimità, che sanciscono la prevalenza del dato «sostanziale» rispetto a quello «formale» della mera sussistenza di un rapporto di lavoro subordinato. D'altro canto, non potrebbe affermarsi una responsabilità ex art. 1228 c.c. in capo all'ente datore di lavoro, per il semplice motivo che la prestazione resa dai tre ginecologi non è utilizzata per attuare un rapporto obbligatorio ad esso riferibile. Deve, infine, essere dato atto di una generale tendenza ad «ampliare» i confini del meccanismo ex art. 1228 c.c. anche in fattispecie ictu oculi più problematiche rispetto a quella in esame. Il riferimento è ad una recente (e discussa) sentenza in cui si è affermato che la ASL risponde per il fatto illecito commesso dal medico di base. Le questioni che i giudici di legittimità hanno dovuto affrontare consistevano nella difficoltà di ricondurre il rapporto ASL-paziente nell'alveo della responsabilità contrattuale e nella circostanza che il medico di base venisse scelto direttamente dal paziente. Nella decisione in epigrafe, invece, il rapporto tra paziente e casa di cura è pacificamente inquadrabile nell'ambito della responsabilità contrattuale e, come si è evidenziato, la prestazione medica viene resa in assenza di un preesistente rapporto di fiducia tra utente dell'Azienda Ospedaliera C. ed équipe medica.
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