Rifiuto della trasfusione di sangue: se il paziente poi muore, il nesso causale è interrotto?

La più criticata e controversa credenza dei testimoni di Geova è certamente la proibizione delle trasfusioni di sangue.

Secondo la loro credenza:

- la Bibbia vieta l'ingestione di sangue, sacro a Dio e il divieto si applica alla trasfusione di ogni tipo di sangue o di componenti del sangue che non siano del paziente stesso;

- accettare il sangue per salvare la vita equivale, quindi, a rinnegare la fede, incorrere nella disapprovazione divina e disprezzare il provvedimento per la salvezza eterna che Dio ha disposto, cioè il prezioso sangue di Cristo.

Il divieto vige in modo assoluto dal 1961 quando “La Torre di Guardia” (rivista religiosa ufficiale dei Testimoni di Geova), nel periodico del 15 luglio, rispondendo alla domanda se accettare una trasfusione comportasse l'espulsione dalla comunità ha affermato: «Le ispirate Sacre Scritture rispondono di sì. Questa è una violazione dei comandi di Dio, la cui serietà non dovrebbe essere sminuita da nessun atto di leggerezza, pensando che sia una questione facoltativa su cui l'individuo possa prendere la decisione secondo coscienza. Secondo la legge di Mosè, chi riceve la trasfusione del sangue dev'essere stroncato dal popolo di Dio mediante la scomunica o disassociazione. In ogni modo, se egli rifiuta di osservare la necessaria norma cristiana mostra di opporsi deliberatamente alle esigenze di Dio. Quale ribelle oppositore ed infedele esempio per i conservi della congregazione cristiana, egli dev'essere stroncato da essa mediante la disassociazione».

Tale divieto non ammette eccezioni e rimane valido anche nel caso in cui le migliori valutazioni cliniche reputino la trasfusione di sangue necessaria per evitare danni irreparabili alla salute del paziente o persino per salvargli la vita.

Il rifiuto della trasfusione di sangue da parte del paziente appartenente alla Confessione dei testimoni di Geova, capace di intendere e volere, nel nostro ordinamento è certamente legittimo in quanto espressione della propria libertà sia di autodeterminazione in vista della disposizione della propria salute e del proprio corpo, sia del proprio credo religioso, diritti inviolabili e fondamentali, costituzionalmente e comunitariamente garantiti.

La Repubblica italiana, infatti, riconosce e garantisce a tutti i cittadini:

- con l'art. 2 Cost. i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali, ove si svolge la sua personalità;

- con l'art. 3, comma 1, Cost. pari dignità sociale ed uguaglianza davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali;

- con l'art. 13, comma 1, Cost. l'inviolabilità della libertà personale nel cui ambito deve comprendersi anche la libertà di salvaguardia della propria salute e della propria integrità psico-fisica;

- con l'art. 19 Cost. la libertà di professare la propria fede (rilevante nel caso in esame visto che il rifiuto delle emotrasfusioni è per il Testimone di Geova espressione della sua fede);

- con l'art. 32, comma 2, Cost. la libertà di trattamento sanitario ed il divieto di quello coattivo.

Trattandosi di diritti costituzionalmente tutelati deve riconoscersi (e quindi non può negarsi) il diritto della persona di rifiutare consapevolmente, per il suo credo religioso, una trasfusione di sangue anche nell'ipotesi la stessa sia salvavita.

Conforta tale assunto la giurisprudenza che si è più volte pronunciata in tema di libertà di autodeterminazione ed, in particolare, quella:

- del giudice delle Leggi (C. Cost. 23 ottobre 2008 n. 438);

- unionista (CEDU- Grande Camera 5 giugno 2015, ricorso n. 464043/14; CEDU 10 giugno 2010, ricorso n. 302/2002);

- di legittimità a Sezioni Unite (Cass. civ., Sez. Un., 13 novembre 2008 n. 27145; Cass. civ., Sez. Un., 11 novembre 2008 n. 26972 e succ. conformi)

- di legittimità a sezioni semplici (Cass. civ., 12 giugno 2015 n. 12205; Cass. civ., 20 dicembre 2012 n. 23707; Cass. civ., 9 febbraio 2010 n. 2847; Cass. civ., 15 settembre 2008 n. 23676; Cass. civ., 16 ottobre 2007 n. 21748; Cass. civ., 23 febbraio 2007 n. 4211);

- amministrativa (Cons. Stato, 2 settembre 2014 n. 4460).

In tema di nesso causale esistono due momenti diversi del giudizio aquiliano:

- la costruzione del fatto idoneo a fondare la responsabilità, per la quale la problematica causale (c.detta causalità materiale o di fatto) presenta rilevanti analogie con quella penale di cui agli artt. 40 e 41 c.p. ed il danno rileva solo come evento lesivo;

- la determinazione dell'intero danno cagionato, che costituisce l'oggetto dell'obbligazione risarcitoria.

A questo secondo momento va riferita la regola dell'art. 1223 c.c. - norma che, com'è noto, regola il risarcimento del danno in tema di inadempimento delle obbligazioni, espressamente richiamata dall'art. 2056 c.c. che concerne il risarcimento del danno in tema di illecito civile - secondo la quale il risarcimento deve comprendere le perdite “che siano conseguenza immediata e diretta” del fatto lesivo (c.detta causalità giuridica), per cui dottrina e giurisprudenza hanno dubitato che la norma attenga al nesso causale e non piuttosto alla determinazione del quantum del risarcimento, selezionando le conseguenze dannose risarcibili.

Secondo tale ricostruzione assolutamente prevalente occorre pertanto distinguere tra:

- il nesso che deve sussistere tra comportamento ed evento perché possa configurarsi, a monte, una responsabilità “strutturale” (secondo la dottrina tedesca);

- il nesso che, collegando l'evento al danno, consente l'individuazione delle singole conseguenze dannose, con la precipua funzione di delimitare, a valle, i confini di una (già accertata) responsabilità risarcitoria (Cass. civ., Sez. Un. 11 gennaio 2008 n. 584; Cass. civ., Sez. Un., 11 gennaio 2008 n. 582; Cass. civ., Sez. Un. 11 gennaio 2008 n. 581; Cass. civ., Sez. Un., 11 gennaio 2008 n. 576; conf., per quanto concerne le sezioni semplici, Cass. civ., 19 febbraio 2013 n. 4043; Cass. civ., 21 novembre 2008 n. 27664; Cass. civ., 5 maggio 2009 n. 10285; Cass. civ., 16 ottobre 2007 n. 21619).

La giurisprudenza e la dottrina prevalenti, ai fini della causalità materiale nell'ambito della responsabilità aquiliana, in applicazione dei principi penalistici, di cui agli artt. 40 e 41 c.p., ritengono che:

- un evento è da considerare causato da un altro se, ferme restando le altre condizioni, il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo (c.detta teoria della condicio sine qua non);

- tale relazione causale, però, non è sufficiente a determinare una causalità giuridicamente rilevante, dovendosi, all'interno delle serie causali così individuate, dare rilievo soltanto a quelle che, nel momento in cui si produce l'evento causante, non appaiono del tutte inverosimili.

Detta causalità adeguata (nella sua tradizionale formulazione “positiva”) comporta che la rilevanza giuridica della “condicio sine qua non” sia commisurata all'incremento, da essa prodotto, dell'obiettiva possibilità di un evento del tipo di quello effettivamente verificatosi.

Il principio dell'equivalenza delle cause ex art. 41 c.p., in base al quale, se la produzione di un evento dannoso è riferibile a più azioni od omissioni, deve riconoscersi ad ognuna di esse efficienza causale, comporta l'inclusione nel risarcimento di tutti i danni che si presentano come effetto normale di una condotta, rientrando nella serie delle conseguenze ordinarie cui essa da origine.

Secondo detto principio dell'equivalenza delle cause, pertanto, qualora l'evento dannoso si ricolleghi a più azioni od omissioni il problema del concorso delle cause trova soluzione nell'art. 41 c.p., in virtù del quale il concorso di cause preesistenti, simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra dette cause e l'evento, essendo quest'ultimo riconducibile a tutte tranne che si accerti l'esclusiva efficienza causale di una di esse.

In particolare, in riferimento al caso in cui una delle cause consista in un'omissione, la positiva valutazione sull'esistenza del nesso causale tra omissione ed evento presuppone che si accerti che l'azione omessa, se fosse stata compiuta, sarebbe stata idonea ad impedire l'evento dannoso ovvero ridurne le conseguente e non può esserne esclusa l'efficienza causale soltanto perché sia incerto il suo grado di incidenza causale (Cass. civ., 18 giugno 2015 n. 12601; Cass. civ., 6 maggio 2015 n. 8995; Cass. civ., 13 novembre 2014 n. 24203; Cass. civ., 19 febbraio 2014 n. 3965).

Il rigore del detto principio dell'equivalenza delle cause trova, poi, il suo temperamento nel principio di causalità efficiente, desumibile dall'art. 41, comma 2, c.p., in base al quale l'evento dannoso deve essere attribuito esclusivamente all'autore della condotta sopravvenuta solo se questa condotta risulti tale da rendere irrilevanti le altre cause preesistenti ponendosi, quindi, al di fuori delle normali linee di sviluppo della serie causale già in atto.

In presenza di fatti imputabili a più persone, coevi o succedutisi nel tempo, poi, deve essere riconosciuta a tutti un'efficacia causativa del danno ove abbiano determinato una situazione tale che, senza l'uno o l'altro dì essi, l'evento non si sarebbe verificato, mentre deve attribuirsi il rango di causa efficiente esclusiva ad un solo dei fatti imputabili, quando lo stesso, inserendosi quale causa sopravenuta nella serie causale, interrompa il nesso eziologico tra l'evento dannoso e gli altri fatti, ovvero quando il medesimo, esaurendo sin dall'origine e per forza propria la serie causale, riveli l'inesistenza, negli altri fatti, del valore di concausa e li releghi al livello dì occasioni estranee.

Qualora la causa sopravvenuta sia da sola sufficiente a provocare l'evento perché autonoma, eccezionale ed atipica rispetto alla serie causale già in atto, le cause preesistenti degradano al rango di mere occasioni perché quella successiva ha interrotto il legame tra esse e l'evento (Cass. civ., 19 ottobre 20151 n. 21086; Cass. civ., 20 maggio 2014 n. 11079; Cass. civ., 22 ottobre 2013 n. 23933; Cass. civ., 19 febbraio 2013 n. 4043).

La mera relazione causale non è, però, sufficiente per determinare una causalità giuridicamente rilevante, dovendosi, all'interno delle serie causali così determinate, dare rilievo a quelle soltanto che, nel momento in cui si produce l'evento causante, non appaiano del tutto inverosimili, ma che si presentino come effetto non del tutto imprevedibile, secondo il principio della c.detta causalità adeguata o quello similare della c.detta regolarità causale, criterio in base al quale sono risarcibili i danni conseguiti dal fatto illecito (o dall'inadempimento in tema di responsabilità contrattuale), non solo diretti ed immediati, ma anche quelli indiretti e mediati, che si presentino come effetto normale di tale condotta, il quale in realtà, come è stato esattamente osservato, oltre che una teoria causale, è anche una teoria dell'imputazione del danno (Cass. civ., Sez. Un., 11 gennaio 2008 n. 582; Cass. civ., Sez. Un., 11 gennaio 2008 n. 576).

Ai fini della riconducibilità dell'evento dannoso ad un determinato comportamento non è sufficiente che tra l'antecedente ed il dato consequenziale sussista un rapporto di sequenza, essendo invece necessario che tale rapporto integri gli estremi di una sequenza possibile, alla stregua di un calcolo di regolarità statistica, per cui l'evento appaia come una conseguenza non imprevedibile dell'antecedente (Cass. civ., Sez. Un., 12 maggio 2009 n. 10854).

Deve ritenersi, pertanto, per tutto quanto fin qui esposto, che il rifiuto della trasfusione di sangue per un credo religioso non determina l'interruzione del nesso causale tra evento dannoso cagionato da terzi, lesioni subite e successivo decesso in quanto:

- da un lato è perfettamente legittimo, atteso che è tutelato dall'ordinamento ed, in particolare, da norme di rango superiore (artt. 2, 3, comma 1, 13, comma 1, 19 e 32, comma 2, Cost.);

- dall'altro non è una causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l'evento-morte, ex art. 41, comma 2, c.p., rispetto al comportamento dell'agente.

Le cause sopravvenute idonee a escludere il rapporto di causalità, come su esposto, sono infatti quelle che:

- innescano un percorso causale completamente autonomo rispetto a quello determinato dall'agente (e tale non è la necessità di far ricorso alla trasfusione di sangue salvavita, in quanto tale necessità deriva dalle lesioni cagionate dall'agente senza le quali non vi sarebbe stata alcuna necessità di trasfusione);

- seppur inserite in un percorso causale ricollegato alla condotta (attiva od omissiva) dell'agente, si connotano per l'assoluta anomalia ed eccezionalità, sì da risultare imprevedibili in astratto e imprevedibili per l'agente (e tale non è il rifiuto della trasfusione di sangue, tra l'altro legittimo, per un credo religioso).

Il rifiuto della trasfusione di sangue salvavita per un credo religioso non determina un concorso colposo del paziente-creditore, ai sensi dell'art. 1227, comma 1 e/o 2, c.c., anche in caso di suo decesso.

Il rifiuto, in quanto legittimo, non può mai qualificarsi come “fatto colposo”.

L'obbligo giuridico posto dall'ordinamento a carico del creditore o della vittima di un fatto illecito di attivarsi, in adempimento dei principi generali di correttezza e buona fede di cui all'art. 1175 c.c., per evitare il danno o ridurre od elidere le conseguenze dannose, infatti, comprende solo quelle attività che rientrano nell'ambito dell'ordinaria diligenza e che, quindi, non siano:

- gravose o eccezionali o tali da comportare notevoli rischi o rilevanti sacrifici (Cass. civ., 19 dicembre 2016 n. 26157; Cass. civ., 11 marzo 2016 n. 4865);

- in contrasto con la sua libertà, la sua autodeterminazione ed il suo credo religioso.

Lo specifico problema è stato trattato da due decisioni note ed edite, una di legittimità ed una di merito.

La prima, Cass. civ., 9 febbraio 2010 n. 2847 ha affermato, seppur come mero obiter, che non potrebbe a priori negarsi tutela risarcitoria a chi abbia consapevolmente rifiutato una trasfusione di sangue perché in contrasto con la propria fede religiosa quand'anche gli si sia salvata la vita praticandogliela, giacché egli potrebbe aver preferito non vivere, piuttosto che vivere nello stato determinatosi.

La seconda, Trib. Roma, 15 settembre 2010 n. 18332, riguardava il caso di testimone di Geova vittima di un incidente stradale cagionato da terzi che aveva riportato lesioni personali riconducibili a due distinte connotazioni clinico-traumatologiche:

- ortopediche (fratture varie, diastasi emibacino sinistro, contusioni escoriate multiple);

- vasculo-addominali (vasta lacerazione del mesentere e del mesocolon trasverso, lesione dell'arteria gastro-duodenale).

Tra le due componenti traumatologiche, ortopedica e vascolare, il Collegio peritale d'ufficio ha attribuito alla seconda una concorsualità di grado elevato, come causa prevalente, dell'esito mortale che poteva essere scongiurato con una tempestiva trasfusione di sangue.

Il Tribunale, tra le varie motivazioni, ha ritenuto, per quello che qui rileva:

- legittimo il rifiuto della vittima alla trasfusione di sangue per un credo religioso;

- non interrotto il nesso di causa tra evento dannoso e decesso della vittima.

In caso di evento dannoso che cagioni alla vittima lesioni personali necessitanti una trasfusione di sangue salvavita, rifiutata per un credo religioso, a seguito delle quali deceda, il responsabile deve risarcire gli eredi e congiunti dei danni tutti subiti in vita dalla vittima e dai familiari per le lesioni ed il decesso del congiunto.

La vittima, infatti, senza la condotta illecita del terzo:

- non avrebbe riportato le lesioni personali che hanno creato un pericolo per la sua vita;

- non avrebbe necessitato delle cure da parte dei sanitari;

- non avrebbe necessitato della trasfusione di sangue salvavita.

Ne consegue che da un punto di vista giuridico, in applicazione dei principi su esposti, il responsabile deve rispondere di tutte le conseguenze dell'evento che ha causato il decesso della vittima atteso che:

- il rifiuto alla trasfusione di sangue, anche se salvavita, è legittimo in quanto tutelato dall'ordinamento e non costituisce per gli appartenenti alla Confessione dei testimoni di Geova un fatto imprevedibile ed atipico, ma un'ipotesi che si inserisce nello sviluppo della serie causale;

- la mancata trasfusione di sangue, anche se salvavita, non può in alcun modo ritenersi causa autonoma ed indipendente - tale da interrompere il nesso causale, ex art. 41, comma 2, c.p., rispetto al comportamento del responsabile che ha provocato l'evento dannoso, le lesioni personali alla vittima ed il suo successivo decesso - perché l'agente, provocando l'evento dannoso (le lesioni con pericolo di vita), ha reso necessario la trasfusione di sangue.