Smarrimento della cartella clinica e principio di vicinanza della prova: l'obbligo di conservazione è del medico o della struttura?

IL CASO I congiunti di un uomo convengono in giudizio, dinnanzi al Tribunale di Roma, una clinica per ottenere il risarcimento dei danni patiti da questo a seguito di un intervento di rivascolarizzazione miocardica tramite innesto di cinque bypass. A seguito di complicazioni post operatorie, l'uomo era deceduto. Gli attori attribuivano la responsabilità della morte del congiunto ad un errore medico, ed in particolare alla mancata interruzione del trattamento antiaggregante in corso, al ritardo nella somministrazione della profilassi antibiotica per scongiurare il verificarsi di un'infezione e al ritardato intervento chirurgico per debellarla. A sostegno di ciò, gli attori producono le risultanze dell'istruzione preventiva ex art. 696-bis c.p.c. da loro proposta. Si costituiscono in giudizio il medico, l'anestesista e l'assistente. Il Tribunale di Roma condanna il medico, l'assistente e la clinica a risarcire il danno agli eredi, dal momento che non avevano assolto l'onere di produrre la cartella clinica, riducendo la responsabilità dei medici al fatto di non aver prevenuto e curato l'infezione. Il medico e l'assistente propongono appello; la corte territoriale dispone la CTU, dalla quale emerge che la struttura sanitaria aveva denunciato lo smarrimento della cartella clinica. La sentenza d'appello provvede ad una graduazione della responsabilità sotto il profilo interno, attribuendola per l'80% alla struttura sanitaria, per il 10% in capo al medico e per il 5% in capo ad assistente e anestesista. La Corte territoriale dichiara inoltre che l'infezione che aveva condotto al decesso il paziente non esonerava da responsabilità i sanitari, nonostante fosse attribuibile alla struttura sanitaria, poiché gli operatori sanitari, ed in particolare il chirurgo, devono comunque essere ritenuti responsabili del decorso post operatorio del paziente e delle scelte mediche su di lui effettuate. Il medico ricorre dunque in Cassazione, sulla base di cinque motivi.

OBBLIGO DI COMPILAZIONE E TENUTA DELLA CARTELLA CLINICA In particolare, il chirurgo denunciava come la Corte d'appello avesse errato nell'identificare l'obbligo di compilazione della cartella clinica, da lui diligentemente svolto, con quello di tenuta, ritenendo quest'ultimo esclusivamente di competenza della struttura sanitaria a norma degli artt. 2, 5 e 7 d.P.R. 128/1969, secondo i quali il medico è responsabile della compilazione e della conservazione della cartella clinica solo fino alla consegna all'archivio centrale, e lamenta pertanto il pregiudizio ingiusto, cagionato dalla struttura sanitaria, che gli aveva impedito di provare la propria diligente condotta.

ART. 7 d.P.R. N. 128/1969 La Suprema Corte dichiara che, a norma dell'art. 7 d.P.R. n. 128/1969, il medico, (rectius il responsabile del reparto in cui è ricoverato il paziente) è responsabile della tenuta e della conservazione della cartella clinica per tutta la durata del ricovero. L'obbligo cessa nel momento in cui la cartella clinica viene consegnata all'archivio centrale, allorché l'onere di conservazione passa in capo alla struttura sanitaria; tale obbligo è illimitato nel tempo, dal momento che la cartella clinica è un atto ufficiale, come ricordato da Circolari del ministero della Sanità.

PRINCIPIO DI VICINANZA DELLA PROVA La Corte ricorda dunque che il «principio di vicinanza della prova, fondato sull'obbligo di regolare e completa tenuta della cartella clinica, le cui carenze ed omissioni non possono andare a danno del paziente (ex multis, Cass. civ. n. 12273/2004 e Cass. civ. n. 7250/2018) non può operare in pregiudizio del medico per la successiva fase di conservazione: dal momento in cui l'obbligo di conservazione si trasferisce sulla struttura sanitaria, l'omessa conservazione è imputabile esclusivamente ad essa».

Dunque, continua la Cassazione, la violazione dell'obbligo di conservazione non può riverberarsi direttamente sul medico con inversione dell'onere probatorio.

OBBLIGO DEI MEDICI DI PRODURRE LA CARTELLA IN GIUDIZIO Nel caso di specie, tuttavia, la Suprema Corte ritiene che i medici avrebbero potuto e dovuto procurarsi tutta la documentazione idonea a provare la propria posizione, ad esempio chiedendo copia della cartella clinica, che avevano l'onere di richiedere all'inizio della causa. La responsabilità della tenuta della cartella clinica è della struttura sanitaria ma ciò non costituisce prova liberatoria della condotta del medico.

La Corte rigetta dunque il ricorso e da atto della sussistenza dei presupposti per il versamento dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato.