L'attività del personale infermieristico: natura giuridica, obblighi e responsabilità

Nel corso del tempo abbiamo assistito ad un profondo cambiamento della professione infermieristica, imputabile perlopiù ad una costante evoluzione normativa, la quale ha segnato il passaggio da “attività ausiliaria” a vera e propria “professione sanitaria” dotata di un'ampia autonomia professionale e di un proprio Codice Deontologico. Si realizza, così, un vero e proprio processo di professionalizzazione dell'attività infermieristica che, unitamente a quanto previsto dal D.M. 14 settembre 1994, n. 739, riconosce l'esistenza di una responsabilità relativa all'assistenza generale infermieristica, specificando la natura degli interventi sanitari ed i relativi ambiti operativi. Inoltre, a seguito dell'approvazione del nuovo Codice Deontologico da parte della FNOPI in data 13.04.2019, l'infermiere assume un nuovo ruolo partecipando attivamente al percorso di cura del paziente in collaborazione con altri infermieri esperti o specialisti ed, allo stesso tempo, facendo propri i percorsi di prevenzione e di gestione del rischio. Con il presente elaborato, si è voluto evidenziare e ridefinire il ruolo e la figura professionale del personale infermieristico alla luce delle numerose normative ed interventi giurisprudenziali che si sono susseguiti nel corso degli anni e che hanno contribuito a disciplinare i margini di intervento di tipo, in particolare modo, decisionale ed assistenziale dell'infermiere in correlazione con le molteplici esigenze di assistenza e cura del paziente. Ma non solo. L'attuale stato di emergenza sanitaria, conseguente alla diffusione epidemiologica, oltre a cambiare le nostre abitudini e stili di vita, sta intensificando il lavoro del personale medico, paramedico e di tutti gli operatori sanitari in generale facendo sorgere, da parte della collettività, un maggiore interesse di conoscenza in ordine alla tipologia di attività, ed alle nuove responsabilità che gravano sui professionisti sanitari.

Prima di soffermarci ad analizzare nei suoi aspetti strettamente giuridici la professione infermieristica, è bene premettere che cosa comporta l'assunzione di questa qualifica professionale e quali sono gli obblighi che devono essere adempiuti nel corso dell'esercizio della relativa attività. L'infermiere è un operatore sanitario che, in possesso del titolo e delle specifiche abilitazioni, soddisfa le molteplici esigenze di assistenza e di cura del paziente. L'attività infermieristica, si concretizza, principalmente, nella pianificazione e gestione dell'intervento di natura sanitaria proteso a garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico – terapeutiche con o senza personale di supporto. Nel caso in cui l'infermiere decida di avvalersi del personale di supporto, quest'ultimo pur vantando ampi margini di autonomia operativa, non esclude l'eventuale ricorrenza di una responsabilità concorrente dell'infermiere nell'ambito del processo di programmazione, gestione e valutazione dell'intervento assistenziale nei confronti del paziente, rispondendo, quindi, di eventuali danni provocati a quest'ultimo in conseguenza di una scorretta applicazione del processo assistenziale. Da tali premesse, nasce l'esigenza che l'operatore sanitario tenga un comportamento diligente, congruo e corretto ex ante, nell'esclusivo interesse del destinatario della prestazione medica. Negli ultimi anni, abbiamo assistito ad una costante e concreta evoluzione normativa e giurisprudenziale, la quale ha analizzato e ridefinito gli aspetti di tipo decisionale ed assistenziale dell'infermiere nei confronti del paziente, nonché le relative responsabilità.

Al riguardo il D.M. 14 settembre 1994, n. 739 regolamenta l'intero processo di tipo assistenziale ed, al contempo, la particolare tipologia di responsabilità relativa alla sfera clinica, gestionale ed organizzativa incombente sull'infermiere in quanto tale. Tutti i doveri professionali dell'infermiere gravitano intorno al paziente con i suoi bisogni, le sue necessità, le quali richiedono all'operatore sanitario di fare delle scelte in modo congruo e corretto, operando in piena autonomia. A tali adempimenti, si accompagna la necessità della predisposizione di un'idonea documentazione al fine di certificare tutte le prestazioni infermieristiche; in tale circostanza, e come vedremo nel corso della trattazione del presente elaborato, ci troveremo di fronte ad un atto pubblico redatto da un esercente un pubblico servizio. Le varie fasi normative che si sono susseguite nel tempo, caratterizzate dall'entrata in vigore della l. 26 febbraio 1999 n. 42, seguita poi dalla l. 10 agosto 2000 n. 251, hanno evidenziato l'importanza di un'ampia autonomia raggiunta dal personale infermieristico nell'esercizio delle proprie funzioni, la quale racchiude in sé un processo di tipo decisionale e valutativo nel rispetto delle necessità del paziente. L'ampia autonomia e l'importanza delle funzioni svolte, richiedono una maggiore attività di formazione dell'operatore sanitario, la cui responsabilità non potrà prescindere dal grado di conoscenze tecnico – scientifiche raggiunte. Nonostante l'autonomia decisionale ed operativa vantata dal personale infermieristico, il medico dovrà sempre adempiere all'obbligo di vigilanza e di controllo sull'attività professionale dell'infermiere, con evidenti ricadute per ciò che riguarda l'insorgere di eventuali responsabilità alle quali il professionista sanitario non potrà minimamente sottrarsi.

L'obbligo di vigilanza e di controllo che incombe sul medico nei confronti dell'attività professionale esercitata dall'infermiere è alquanto evidente nel caso in cui il professionista sanitario affidi al personale paramedico non idoneo, l'assistenza del paziente durante il decorso post – operatorio. Tale circostanza, lascia trapelare l'esistenza di una corresponsabilità tra medico ed infermiere ove è chiaramente configurabile la c.d. colpa medica che caratterizza il rapporto di collaborazione tra i medesimi. Sul punto ed a conferma di quanto affermato sino ad ora, la Corte di Cassazione Penale, non ha mancato di sottolineare che: “rientra nel proprium non solo del sanitario, ma anche dell'infermiere quello di controllare il decorso della convalescenza del paziente ricoverato in reparto, si da porre le condizioni di potere, in caso di dubbio, effettuare un tempestivo intervento del medico” (Cass. Pen., Sez. IV, 20 giugno 2011, n. 24573). Con il predetto arresto giurisprudenziale, la Corte di Cassazione sottolinea l'importanza delle funzioni svolte dal personale infermieristico, il quale assolve ad un compito cautelare essenziale nella salvaguardia della salute del paziente, essendo onerato, come affermato in precedenza, di vigilare sul decorso post – operatorio al fine di consentire, qualora se ne ravvisasse la necessità, l'intervento del medico di turno, cui compete l'ultima decisione. E' chiaro, quindi, che ciascun operatore sanitario assume una posizione di garanzia ex lege nei confronti dei pazienti, la cui salute devono tutelare e preservare da qualsiasi pericolo che ne minacci l'integrità e ciò in attuazione a quanto previsto anche dalla nostra Carta Costituzionale agli artt. 2 – 32. Dalle predette argomentazioni, è facilmente desumibile che estrinsecazione della posizione di garanzia è l'obbligo di protezione che l'infermiere assume ex lege e che dura per l'intero tempo del turno di lavoro, durante il quale il paziente è affidato alla sua cura e custodia in base alle specifiche direttive impartite dal personale medico.

Come abbiamo potuto notare, sia il medico che l'infermiere, ciascuno in adempimento delle proprie incombenze, assumono una posizione di protezione nei confronti del paziente, salvaguardando, così, quest'ultimo da qualsiasi pericolo che ne minacci l'integrità psico–fisica. A tale proposito, frequenti sono i casi in cui si ravvisa una responsabilità penale di tipo omissivo dello stesso operatore sanitario. Infatti, qualora il medico del reparto ometta di prestare la dovuta assistenza e l'infermiere, dal canto suo, ometta di avvisare il medico del peggioramento della condizioni di salute del paziente, incorreranno entrambi in una responsabilità penale se dal fatto omissivo deriverà un evento pregiudizievole per lo stato di salute del paziente stesso.

Ciò giustifica l'esistenza di una responsabilità penale anche del personale infermieristico ai sensi e per gli effetti dell'art. 40, comma 2, c.p., in due distinte situazioni che vengono, qui di seguito, specificate:

1. per avere omesso di avvisare il medico circa il repentino peggioramento delle condizioni di salute del paziente;
2. nel caso in cui la condotta del personale infermieristico, nel corso di un intervento chirurgico, sia da considerarsi idonea a pregiudicare, in concorso con altri, ma in maniera indipendente da questi ultimi, lo stato di salute del paziente configurandosi così un concorso di cause ai sensi dell'art. 41 c.p.

Un'ipotesi ricorrente che giustifica l'esistenza di una responsabilità del personale infermieristico, si ravvisa laddove è riscontrabile un errore nella somministrazione del farmaco, poiché l'atto di prescrizione rientra nell'ambito della competenza del medico, salva l'ipotesi dello stato di necessità di cui all'art. 54 c.p., il quale fa rientrare l'attività del personale infermieristico nei c.d. casi di emergenza. L'entrata in vigore della c.d. Legge Gelli–Bianco (l. n. 24/2017) ha determinato un cambiamento radicale del ruolo degli infermieri in riferimento soprattutto al c.d. risk management. La riforma che ne é conseguita dall'entrata in vigore della predetta Legge è volta a ripristinare un corretto rapporto tra professionista sanitario e paziente, incentrato soprattutto sui canoni di prevenzione del danno, dei rischi e sulla protezione del paziente. Fondamentale importanza assume il sistema di prevenzione e gestione del rischio clinico al fine di garantire la tutela della salute e la sicurezza delle cure.

E' chiaro che una buona gestione del rischio clinico e, quindi, l'attuazione di un sistema di monitoraggio, d'indagine ed allerta in riferimento ad eventuali eventi sfavorevoli, possono preservare al meglio la salute dei pazienti e prevenire eventuali azioni giudiziarie. A tale proposito, l'infermiere assume un ruolo determinante non solo perché entra a fare parte delle Commissioni sulla gestione del rischio clinico operative presso le varie aziende sanitarie, ma anche perché é chiamato a collaborare con altre figure professionali nella redazione di protocolli e regolamenti medico – legali forensi all'interno delle varie direzioni sanitarie. Naturalmente, attraverso il c. d. risk management, si persegue l'obiettivo di elevare la qualità e la sicurezza dei servizi sanitari, scongiurando la probabilità che un paziente sia vittima di un evento pregiudizievole e, quindi, sia danneggiato da un trattamento terapeutico inadeguato. Ciò sta a significare che le azioni di risk management devono interessare tutte le aree in cui l'errore medico si può manifestare durante il decorso del processo clinico - assistenziale, tramite una gestione integrata del rischio. Si passa così dalla “cultura della colpevolezza” alla “cultura della sicurezza”, volta ad una maggiore tutela del personale medico e paramedico, nonché dello stesso paziente ed una contestuale riduzione dei rischi connessi ai processi diagnostici –terapeutici ed assistenziali.

Il nostro Codice Penale all'art. 591 tutela la vita e l'incolumità individuale delle persone che per età od altre cause sono incapaci di provvedere autonomamente a se stesse. Attraverso tale previsione normativa, si evita che le persone incapaci per malattia di mente o di corpo, oppure per l'età avanzata, si vengano a trovare in situazioni che possano essere pregiudizievoli per il loro stato di salute oppure si trovino particolarmente esposte a situazioni di pericolo. Ai fini della configurabilità della fattispecie prevista e disciplinata dalla normativa in commento è indispensabile che l'abbandono della persona incapace a provvedere a se stessa, presupponga la violazione di specifici obblighi di cura e custodia la cui fonte è rinvenibile in un disposto normativo od in una previsione contrattuale. Il personale infermieristico viola l'art. 591 c.p. nel caso in cui abbandona persone minori d'età od incapaci, a cui sono affidati per ragioni di cura e che, quindi, necessitano di una costante e continuativa attività di assistenza, soprattutto nelle case di riposo o comunque di ricovero per anziani o malati psichiatrici.

Dalle suesposte considerazioni è facilmente desumibile l'esistenza di una responsabilità penale dell'infermiere qualora si ravvisi la mancanza delle dovute prestazioni assistenziali e terapeutiche ai pazienti ricoverati nelle case di riposo od in strutture psichiatriche mettendo, così, a repentaglio il loro stato di salute od aggravandone le relative condizioni. E' chiaro, quindi, che l'infermiere è tenuto a custodire e, quindi, a sorvegliare il paziente a lui affidato ed a garantire tutte le prestazioni e cautele protettive di cui necessita una persona incapace di provvedere a se stessa. In aggiunta alle predette considerazioni, vi è da dire che la giurisprudenza di legittimità ha più volte ribadito che l'infermiere, riveste la qualità di incaricato di un pubblico servizio e ciò in considerazione di un'attività professionale dallo stesso espletata in previsione del conseguimento di finalità pubbliche di rilievo Costituzionale, a garanzia ed a salvaguardia della salute individuale e collettiva. La predetta qualifica, viene assunta dal personale infermieristico non solo in ambiti ospedalieri pubblici, ma anche in strutture private a prescindere se accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale (Cass. Pen., Sez. V, n. 9393 del 16 dicembre 2019).

Ciò sta a significare che l'infermiere, nel momento in cui redige la c.d. “cartella infermieristica” esercita anche un'attività amministrativa con poteri certificativi assimilabili a quelli del pubblico ufficiale. La cartella infermieristica assurge a parte integrante della cartella clinica, poiché diretta a completare la documentazione sanitaria del paziente, contribuendo, altresì, ad assicurare il piano assistenziale personalizzato dello stesso. Ad avviso della Corte di Cassazione, la cartella infermieristica é un documento sanitario che accompagna, con funzione integrativa, la cartella clinica ed oltre ad avere la stessa efficacia probatoria, ne condivide anche la natura giuridica di atto pubblico avente fede privilegiata, con riferimento alla sua provenienza ed ai fatti da questa attestati come avvenuti in presenza di colui che ne è l'autore.

Al contrario, l'infermiere assumerà la qualifica di esercente un servizio di pubblica necessità, qualora l'attività sanitaria svolta e per la quale lo stesso operatore percepisce un corrispettivo, risulterà estranea alle attribuzioni dell'ufficio ed al particolare rapporto intercorrente con il malato, poiché compiuta nell'esercizio della professione sanitaria; in tale circostanza, si applicherà l'art. 481 c.p. e, quindi, nel caso di falsificazione ricorrerà il reato di falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità. Tenendo conto delle predette affermazioni di carattere normativo, si può dire che frequenti sono stati i casi in cui il personale infermieristico è stato ritenuto responsabile di falso ideologico in atto pubblico anche nelle strutture private, come per esempio le case di cura e di riposo per anziani, ove l'infermiere è stato sorpreso ad attestare falsamente valori e parametri sanitari in schede infermieristiche, le quali, al pari della cartella clinica, avrebbero dovuto provare le reali condizioni di salute del paziente affidato alla cura ed assistenza del personale medico e paramedico e ciò in espressa violazione dei canoni normativi di cui agli artt. 476 e 479 c.p.

Con il presente elaborato, abbiamo avuto modo di mettere in evidenza, seppure sinteticamente, come il personale infermieristico abbia assunto, soprattutto negli ultimi anni, un nuovo ruolo e maggiori responsabilità nel percorso di cura ed assistenza del paziente, acquisendo, al contempo, una più ampia autonomia in termini di pianificazione e gestione dell'intervento sanitario. In particolare modo, si è sottolineata l'esistenza di una responsabilità di tipo solidale tra medico e personale infermieristico, ciascuno nell'ambito delle rispettive competenze, la cui attività deve essere sempre protesa alla salvaguardia del benessere psico–fisico del paziente. A conclusione del nostro studio volto ad analizzare funzioni e responsabilità del personale infermieristico, possiamo a chiare lettere affermare che l'infermiere è chiamato a garantire maggiori competenze e professionalità al fine di tutelare e preservare la salute del paziente affidato alla sua cura e custodia e le cui molteplici esigenze, di carattere clinico – assistenziale, rappresentano il perno su cui ruota tutto il sistema sanitario italiano.