Sottoscrizione di un modulo prestampato ed effettività del consenso informato

Massima

La sottoscrizione di un modulo del tutto generico non permette al paziente di esprimere un consenso informato al trattamento sanitario, senza con ciò escludere sempre e comunque l’idoneità, a tale scopo, della sottoscrizione di un modulo prestampato, allorché questo contenga informazioni dettagliate, atte a fornire la piena conoscenza della natura, portata ed estensione dell’intervento medico-chirurgico, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative.

Il caso

L'ordinanza trae origine da un'azione risarcitoria promossa da una paziente nei confronti del medico e della struttura per i danni subiti in conseguenza di alcuni interventi di chirurgia estetica. In primo grado, la domanda attorea era accolta con riferimento ai soli esiti cicatriziali antiestetici di uno degli interventi.

La sentenza era confermata in appello.

La paziente proponeva ricorso per cassazione; resistevano, con unico controricorso, il medico e la struttura. Per quanto qui interessa, con il terzo motivo era dedotta la violazione di legge, avuto riguardo agli artt. 2,13,32 Cost.) e agli artt. 1218,1176, comma 2, 1175,1374,1375 c.c.), per avere la sentenza gravata ritenuto validamente espresso il consenso attraverso la sottoscrizione di un generico modulo prestampato, tale da non poter soddisfare le esigenze informative del paziente.

La questione

Basta la firma apposta su un modulo prestampato per ritenere effettivamente «informato» il consenso del paziente?

Le soluzioni giuridiche

La Corte di legittimità ha reputato il motivo in esame inammissibile ai sensi dell'art. 366 n. 4 c.p.c., giacché «inidoneo a svolgere la funzione di critica propria di un motivo di impugnazione». Osservano gli Ermellini che non si rinviene nella decisione impugnata, «né la ricorrente la individua, alcuna affermazione nel senso che, al fine di dimostrare l'esistenza di un valido e adeguato consenso informato, è sufficiente la sottoscrizione di un generico modulo prestampato».

È, quindi, riportato uno stralcio della sentenza, ove si legge: «non corrisponde al vero quanto affermato dall'appellante principale, secondo cui il modulo di consenso informato firmato dalla P. conterrebbe informazioni generiche, in quanto dalla lettura dei due contratti “di prestazione d'opera intellettuale e contestuale consenso informato”, risulta che alla predetta l'intervento era stato dettagliatamente spiegato, come anche tutti i rischi a esso conseguenti, che nessuna promessa o garanzia le era stata fatta quanto alla certezza del risultato estetico sperato e che a seguito dell'intervento potevano derivare varie complicanze tra le quali un risultato esteticamente insoddisfacente.

Erano state, quindi, fornite alla paziente puntuali ed esaustive informazioni idonee a permetterle di valutare tutti i rischi correlati all'intervento al quale intendeva sottoporsi». L'ordinanza richiama il principio enunciato nelle sentenze n. 23328 del 19/09/2019, n. 2177 del 04/02/2016, n. 24791 del 08/10/2008), secondo cui il consenso informato non può ritenersi esistente e validamente rilasciato per il solo fatto che al paziente venga consegnato e fatto firmare un modulo dal contenuto del tutto generico, salvo precisare che anche un modulo prestampato può risultare idoneo al fine di permettere al paziente l'espressione di un effettivo consenso al trattamento sanitario se contiene «informazioni dettagliate, idonee a fornire la piena conoscenza della natura, portata ed estensione dell'intervento medico-chirurgico, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative».

È proprio questo il caso per la Suprema Corte, la quale conclude che «l'idoneità in tal senso del modulo è espressamente attestata in sentenza e costituisce frutto di una valutazione che, in iure, appare anche corretta, in quanto effettivamente corrispondente al contenuto del modulo stesso, quale riportato in ricorso».

Osservazioni

La pronuncia in commento si premura di specificare che un modulo prestampato non è, di per sé, sinonimo di modulo inidoneo a mettere il paziente in condizione di assentire al trattamento sanitario con la piena consapevolezza delle sue implicazioni. Per i giudici di legittimità, il discrimine è dato dal contenuto del documento in questione: esaurienti informazioni in ordine alla natura e ai possibili sviluppi del percorso diagnostico o terapeutico cui il paziente si accinge a essere sottoposto, alle possibili alternative, ai rischi di insuccesso e agli eventuali inconvenienti collaterali, ben possono essere contenute in un modulo prestampato, dal che può desumersi che il paziente abbia ottenuto in modo esaustivo le necessarie informazioni.

Per contro, non può ritenersi pienamente consapevole, ovvero «informato», il consenso prestato dal paziente mediante la sottoscrizione di un modulo affatto generico, dal quale non possa evincersi in maniera certa e univoca la ricezione di complete, chiare e specifiche informazioni. Nulla quaestio che il momento informativo rivesta un ruolo centrale nel contesto del rapporto di «alleanza terapeutica» tra medico e paziente. 

È stato efficacemente sottolineato nell'ordinanza Cons. St. n. 7097 del 11 dicembre 2020: «la cura non è un valore metafisico e lontano dal paziente, che egli non può comprendere e far proprio, non è «un principio autoritativo, un'entità astratta, oggettivata, misteriosa o sacra, calata o imposta dall'alto o dall'esterno, che ciò avvenga ad opera del medico, dotato di un elevato e inaccessibile sapere specialistico, o della struttura sanitaria nel suo complesso» (Cons. St., sez. III, 2 settembre 2014, n. 4460), ma deve essere costruita per la persona e con la persona, nel rispetto della dignità umana che costituisce il valore fondante del nostro ordinamento».

Come rammentato dalla Consulta, chiamata a pronunciarsi su questioni concernenti l'obbligo vaccinale per la prevenzione dell'infezione da SARS-Cov-2, «il consenso informato, quale condizione per la liceità di qualsivoglia trattamento sanitario, trova fondamento nell'autodeterminazione, nelle scelte che riguardano la propria salute, intesa come libertà di disporre del proprio corpo, diritti fondamentali della persona sanciti dagli artt. 2,13,32 Cost. e dagli artt. 1, 2 e 3 della CDFUE» (Corte Cost., 09 febbraio 2023, n. 14).

Sulla necessità della previa acquisizione del consenso informato «a fortiori nell'ambito della chirurgia estetica, per sua natura non connotata dall'urgenza, ma finalizzata a migliorare l'aspetto fisico del paziente in funzione della sua vita di relazione», v. Cass. pen. n. 2347 del 27 novembre 2013, in Rass. dir. farm.  2014, 2, 313; inoltre, tra le pronunce di merito, Trib. Palermo, n. 2821 del 06 giugno 2019; Trib. Milano n. 7160 del 16/07/2019. Le qualità personali del paziente possono «incidere unicamente sulle modalità dell'informazione, la quale deve sostanziarsi in spiegazioni dettagliate ed adeguate al livello culturale del paziente, con l'adozione di un linguaggio che tenga conto del suo particolare stato soggettivo e del grado delle conoscenze specifiche di cui dispone» (Cass. civ., sez. III, 29 settembre 2015, n. 19212. L'art. 1 L. 219/2017 richiede, al quarto comma, la documentazione scritta del consenso informato, «acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente», o anche «attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare».

Al di là della previsione legislativa, la modulistica ha risentito nel tempo del proliferare di controversie aventi ad oggetto il risarcimento del danno da mancato/carente consenso informato, con l'intento di fornire prova documentale delle informazioni complete, aggiornate e comprensibili fornite al paziente sull'accertamento diagnostico o sul trattamento sanitario e, al contempo, il consenso informato rilasciato da quest'ultimo, con particolare riguardo ai rischi ad essi connessi, nonché alla possibilità di un loro insuccesso e/o di complicanze. Risuonano, in proposito, le parole di Fiori-Marchetti (Medicina legale della responsabilità medica, 2016, 59) i quali, nell'analizzare origini, evoluzione storica e giurisprudenziale del consenso informato, rilevano i rischi di scivolamento verso la c.d. «Medicina difensiva», osservando: «Non vi è, del resto, alcun dubbio che, senza voler ridurre il valore dell'irrinunciabile principio generale del consenso informato, la pretesa di informare sempre e tutti i pazienti è irrealistica nella pratica quotidiana professionale tanto da fare invocare per il medico, in molte circostanze, il noto brocardo ad impossibilia nemo tenetur». Anche la «parte della cartella relativa al consenso informato, nella quale il medico attesta come avvenuto in sua presenza il fatto della manifestazione del consenso all'intervento espresso dal paziente», ha natura di atto pubblico munito di fede privilegiata (Cass. pen., sez. V, 10 ottobre 2022, n. 4803, in Guida al diritto, 2023, 14).

Resta il fatto che non basta la consegna di un modulo prestampato, per quanto dettagliato, da far firmare al paziente per potersi dire adempiuto correttamente l'obbligo informativo del medico e della struttura nell'ambito della quale questi opera, quale parte integrante della più ampia obbligazione di assistenza e cura. La firma di tale modulo «non può mai ridursi ad atto formale, teso in via prioritaria a precostituire una dichiarazione di esonero di responsabilità», ma deve costituire il momento finale, di revisione e ripensamento dell'articolato processo informativo che il professionista sanitario deve svolgere per rendere edotto e consapevole il paziente della decisione assunta autorizzando (o rifiutando) le cure (in questi termini, Trib. Milano, 18 giugno 2003, in Giustizia a Milano, 2003, 51, s.m.).

In questa prospettiva, «la sottoscrizione del modulo di consenso informato nello stesso giorno dell'intervento non inficia il corretto adempimento del relativo obbligo in capo ai medici curanti qualora il predetto documento scritto appaia l'approdo di un percorso che si era eseguito nei precedenti incontri con la paziente e nelle precedenti discussioni che precedettero la decisione di sottoporsi all'intervento» (Cass. civ. sez. III, 10 dicembre 2019, n. 32124, in Rass. dir. farm. 2020, 4, 817). In definitiva, la procedura di acquisizione del consenso informato non può tradursi nell'espletamento di un passaggio meramente burocratico, talvolta frettoloso, né tanto meno ridursi a «un rituale inutile», ma «serve a mettere il paziente in condizione di scegliere a ragion veduta» (Cass. civ., sez. III, 27 marzo 2018, n. 7516), sostanziandosi, dunque, in un coinvolgimento dello stesso nel processo decisionale sì da metterlo nelle condizioni di esercitare il «diritto fondamentale all'autodeterminazione terapeutica, diritto autonomo e distinto rispetto al diritto alla salute» (così, tra le altre, Cass. civ. sez. III, 05 settembre 2022, n. 26104, in Resp. civ. prev.  2023, 2, 566).

Riferimenti

Bazzoni Giulia, Il ruolo del consenso nella costruzione della relazione di cura: tra dimensione «proiettiva» e rischi di annichilimento, in Resp. civ. prev., fasc. 2, 2023, 567 

Calaprice Ivan Dimitri, Responsabilità della struttura ospedaliera e del medico per consenso informato su intervento diverso da quello effettivamente eseguito, in IUS Responsabilità Civile, 31 ottobre 2016

De Angelis Matilde, Il deficit informativo nel rapporto medico-paziente quale autonoma causa di un danno alla salute e all'autodeterminazione, in GiustiziaCivile.com, 12 dicembre 2019 Donati Gaia, Falsità materiale e cartella clinica: il delicato caso del modulo relativo al consenso informato, in Riv. it. Med. Leg., Fasc. 2, 2023, 383

Mariotti Paolo, Caminiti Raffaella, L’omessa acquisizione del consenso informato del paziente quale autonoma fonte di responsabilità del medico e della struttura ospedaliera, in IUS Responsabilità Civile, 17 giugno 2019

Pirozzi Flora, Il diritto all'autodeterminazione nell'attività sanitaria, in Riv. it. med. leg., fasc.1, 1 febbraio 2020, 91

Serpetti Antonio Bruno, Violazione dell'obbligo informativo in relazione alla lesione del diritto all'autodeterminazione e alla salute, in IUS Responsabilità Civile, 4 agosto 2023