Tabella delle menomazioni da 10 a 100 punti di invalidità: commento allo schema di decreto del Presidente della Repubblica

I barèmes nella pratica medico legale nascono dall'esigenza di uscire dall'anarchia valutativa e dall'individualismo professionale per rifarsi alle indicazioni elaborate sia dai gruppi di ricerca che dalle associazioni scientifiche. A tutti gli effetti possiamo equiparare i barèmes non obbligatori all'evoluzione che ha avuto negli ultimi decenni lo sviluppo delle Linee Guida in tutte le branche della medicina.

La definizione più nota di Linee Guida è quella formulata dall'Institute of Medicine of the National Academies nel 1992 che le definisce come raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche; esse si caratterizzano per il processo sistematico di elaborazione e devono assistere al momento della decisione clinica ed essere di ausilio alla pratica professionale come risultato di un preciso percorso sistematico di analisi dei processi clinici orientato alla definizione della best practice.

Per analogia i barèmes assistono, indirizzano il medico valutatore verso la best practice medico legale conferendo alla valutazione espressa la certezza di un punto di riferimento obiettivabile, verificabile e condivisibile. È vero che nei barèmes non obbligatori talvolta per la stessa menomazione non è indicato lo stesso numero, potendo essere possibili dei lievi discostamenti, ma è pur vero che il buon professionista, come per le linee guida, non utilizza le tabelle come ricette di cucina ma le applica con senso critico alla realtà del danno. Se il medico si discosta dalla valutazione indicata nel suo barème di riferimento saprà illustrare motivatamente il ragionamento logico-pratico seguito ed il perché della sua conclusione.

Ricordiamo l'ammonimento riportato nell'introduzione di uno dei barème italiani più usati (si veda Ranieri e Bernardi, Guida Orientativa alla Valutazione Medico Legale dell'Invalidità Permanente, Giuffrè Editore 2002): Converrà ancora aggiungere che la presente “Guida” non si pone certo come obiettivo di risolvere per sé ogni caso concreto, né di sostituirsi al medico valutatore, il quale, solo se è in grado di rendersi conto della peculiarità ad esso attinenti e, pertanto, in grado di plasmare con l'intelligente uso dei dati oggi a sua disposizione la valutazione relativa, se conosce i criteri che la governano, criteri che si devono anche attingere in opere ben più complete per estensione e profondità e delle quali si forniranno le opportune indicazioni bibliografiche. La “Guida” vuole solo essere un comodo strumento di orientamento e di rapida consultazione per tutti coloro che operano nel settore.

Se nonostante questa forte indicazione risalente a quasi quaranta anni fa nei settori sensibili, quali l'infortunistica del lavoro prima e della responsabilità civile auto, è stato sentito il bisogno di ricorrere a barèmes obbligatori, blindati da obblighi legislativi, evidentemente si è ritenuto che non sempre le scelte valutative degli esperti risponde a criteri di equità e di giustizia.

Dobbiamo rilevare che in passato si arrivava alla specializzazione in medicina legale dopo lunghe esperienze cliniche nelle corsie degli ospedali o dopo aver esercitato la pratica medica sul territorio; i medici legali avevano acquisito una buona competenza nell'utilizzo della semeiotica (dal greco σημεον, semèion, "segno", e da τέχνη, "arte") con capacità di ascolto del paziente e raccolta di anamnesi attente e complete, con competenza nell'espletamento dell'esame obiettivo ed in grado di cogliere le piccole differenze funzionali.

Nel tempo i percorsi specialistici sono divenuti più rigidi e settoriali e spesso il medico in formazione non ha la possibilità di integrare la crescita culturale con un'adeguata formazione clinica e questo successivamente si sconta nel momento della visita e della quantificazione del danno; una valutazione assistita da un barème obbligatorio aiuta, quindi, a risolvere il problema riducendo i margini di differenza in un contesto predefinito che porta forzosamente all'uniformità di giudizio.

Se ciò da una parte rappresenta un vantaggio dall'altra viene meno il principio della personalizzazione del danno con la conclusione che, sia dal punto di vista medico che economico, il sistema è sempre più indennitario e sempre meno risarcitorio anche per i danni più rilevanti.

Il ricorso ai barèmes obbligatori appare come una resa all'incapacità di gestire con competenza ed equità ogni singolo caso rischiando di mortificare l'essere umano in un contesto condizionato da valori economici standardizzati.

Non è un caso che i barème obbligatori siano limitati ai paesi del Sud Europa, meno disciplinati dal punto di vista comportamentale e dove spesso prevale l'individualismo, mentre quelli del Nord usano sistemi di valutazione clinico-statistica senza ricorso a visite fiscali di controllo. L'obiettivo dovrebbe essere quello di poter invertire questa tendenza non solo conservando ma anche sviluppando quel patrimonio di scienza e di umanità che da sempre ha caratterizzato la nostra cultura.

BAREME OBBLIGATORI IN EUROPA

Dopo la pubblicazione con il DM 3 luglio 2003 della Tabella delle menomazioni all'integrità psicofisica compresa tra 1 e 9 punti di invalidità, con DM del 26 maggio 2004 fu istituita una commissione di esperti medici legali per l'elaborazione di una tabella che ricomprendesse le menomazioni da 10 a 100 punti di invalidità al fine di avere un'unica ed armonica tabella nazionale.

Dopo circa un anno i lavori furono completati positivamente in linea con la cultura medico legale dell'epoca e con l'impostazione scientifica dei barèmes non obbligatori (Guida alla valutazione medico legale del danno biologico e dell'invalidità permanente (Raineri Luvoni, Franco Mangili, Lodovico Bernardi - Giuffrè Editore 2002 - Guida orientativa per la valutazione del danno biologico - Marino Bargagna, Marcello Canale Francesco Consigliere, Luigi Palmieri, Giancarlo Umani Ronchi - Giuffrè editore 2001) più usati nella pratica corrente.

La tabella comprendeva 158 voci di tutti gli apparati ed organi di cui 51 con numero unico di valutazione, 107 voci con fasce valutative oscillanti da intervalli di 2 punti fino ad arrivare a forchette di 40 punti. Variabili come l'età erano considerate nelle voci tabellari solo in 8 casi, mentre il genere solo per le 4 voci dell'apparato genitale maschile e femminile.

La tabella proposta adesso dal MISE conserva integralmente il precedente impianto e le relative voci tabellari ed è stata implementata di ulteriori 86 valutazioni per un totale di 244 voci con forte l'implementazione dal danno psichico e del danno visivo. Le voci aggiunte sono per lo più riprese da altri barème e non di rado con valutazioni maggiorate di qualche punto.

Ma, al di là di questo lodevole sforzo emergono molte criticità che pongono il ragionevole dubbio sulla necessità, oggi, di un barème obbligatorio.

I diciassette anni trascorsi dalla stesura delle tabelle originali hanno visto un profondo cambiamento della medicina con lo sviluppo di tecniche chirurgiche e protesiche che hanno modificato profondamente non solo le modalità operative rendendole meno invasive e dannose per il paziente ma soprattutto portando a risultati migliorativi di gran lunga superiori a quanto atteso venti anni fa con conseguente riduzione del tasso di invalidità a parità di lesioni.

Inoltre, un sistema rigido per norme obbligatorie e vincolanti se da un lato risponde alla necessità di una maggiore uniformità valutativa dall'altro non risponde alle esigenze dell'attuale società più complessa e sofisticata rispetto al passato, dove hanno assunto enorme rilievo tipologie di danni come quello psichico (si pensi al ponte Morandi, al danno riflesso), e dove fattori individuali possono incidere profondamente in termini di guarigione sull'esito finale della lesione.

Da tener presente anche che, soprattutto per i danni medio-gravi raramente trattasi di mono lesioni ma di danni plurimi per cui la valutazione complessiva attiene alla competenza del medico legale che valuta sulla base nella propria esperienza ma anche dei valori di riferimento tabellari. Se le valutazioni di riferimento non sono, come riteniamo, appropriate è prevedibile un aumento delle valutazioni medie. Ancor di più è prevedibile un maggior esborso nel caso di contenzioso essendo la qualità dei consulenti tecnici d'ufficio in genere molto modesta per cui spesso motivano il proprio giudizio trincerandosi dietro valori tabellari.

In conclusione, quando si forniscono percentuali fisse relative a postumi permanenti non si potrà mai prevedere l'infinita gamma di possibilità degli esiti e un valore percentuale tabellato non sarà mai adeguato a tener conto delle suscettibili variazioni in più o in meno del caso per caso e nel contesto prospettato non vi sarà maggiore equità valutativa.

Negli ultimi anni, e con forte accelerazione nel corso del 2020 a causa della pandemia, si sta sviluppando la digitalizzazione nel mondo assicurativo - Insurtech – con semplificazione dell'attività lavorativa ed un sostanziale snellimento delle procedure operative. In particolare, la diffusione dell'uso dei dispositivi digitali consente un ruolo proattivo del comune cittadino anche in contesti che in passato sarebbero stati riservati alle competenze professionali. Si pensi allo sviluppo dei comparatori che consentono di fare una scelta razionale e logica nell'acquisto di un prodotto assicurativo; alla responsabilizzazione dell'assicurato che in caso di soli danni materiali all'auto può d'intesa con il carrozziere, con il semplice uso dello smartphone, rendere inutile l'intervento del perito.

Parimenti, nel settore medico legale sono maturi i tempi per un graduale superamento dell'attuale metodologia valutativa basata sui barème vigenti, con l'utilizzo di sistemi digitali e dell'Intelligenza Artificiale che consentano una valutazione basata su criteri ritenuti imparziali e attendibili in quanto frutto di sistemica analisi dei dati clinici e considerazioni della specificità del soggetto che permettano di evitare scelte discrezionali, come avviene oggi, in assenza di un sistema funzionale fondato sulla obiettività e scientificità dei criteri di valutazione.

Inoltre, un sistema dinamico di valutazione fondato sull'aggiornamento costante delle conoscenze cliniche consente una permanente taratura delle valutazioni in funzione dell'obiettività scientifica; flessibilità che i barèmes tradizionali ed ancor meno una tabella obbligatoria non solo non hanno ma vincolerebbero l'intero sistema ad un immobilismo valutativo destinato a durare per molti anni scollandosi dalla realtà medico sociale che è in continua evoluzione.

Quindi se l'utilizzo delle indicazioni percentuali di menomazioni dell'integrità psicofisica è tuttora inevitabile è altrettanto vero che il mero numero dovrà essere l'estrema sintesi di una vastità di dati che tengono conto di conoscenze cliniche e statistiche provenienti da banche dati scientifiche di rilievo internazionale, banche dati istituzionali come Inps e Inail, “big data” di strutture sanitarie pubbliche e private coinvolte nell'assistenza dei danneggiati e degli ammalati.

Un Sistema Digitale darà la possibilità di contemperare a due necessità altrettanto fondamentali: quella di tener conto delle diverse competenze specialistiche derivanti dalla complessità della valutazione di menomazioni coinvolgenti le più varie funzioni dell'organismo umano e quella di salvaguardare l'uniformità e la coerenza dei criteri di valutazione nel contesto socio economico di riferimento; un sistema di valutazione flessibile porterà a una semplificazione delle procedure valutative e a una riduzione dei tempi senza penalizzarne la qualità e l'attendibilità e porterà alla stima dei pregiudizi alla persona con un metodo scientifico e verificabile e non più con una procedura alimentata dalla confluenza di osservazioni e di apprezzamenti empirici seppure orientati da una guida obbligatoria.

La proposta di pubblicazione delle tabelle di cui al d.lgs. 7 settembre 2005 n. 209, arriva tardi e male.

Seppur rivisitate con un'implementazione delle voci l'impianto del barème di legge è lo stesso di 20 anni fa e basato su criteri e metodologie valutative ormai superate.

Le tabelle elaborate dalla commissione del Ministero della Salute nel 2004 sin da subito sono entrate nell'uso comune da parte dei medici legali in quanto corrispondenti ai criteri valutativi dell'epoca, frutto di dibattito nei convegni e seminari scientifici, pubblicate in numerosi testi relativi alla valutazione del danno alla persona (La valutazione medico - legale del danno biologico in responsabilità civile – Palmieri, Umani Ronchi, Bolino, Fedeli – Edizioni Giuffrè 2006).

Oggi, queste risultano inadeguate ma non essendo obbligatorie consentono comunque al bravo medico legale di fornire valutazioni in linea con la realtà del caso concreto andando, quando possibile, anche al di sotto di valore proposto dal barème ritenuto giustamente di riferimento.
Un esempio per tutti può essere quello dell'amputazione degli arti; le tabelle (vecchie 2004 e nuove 2020) assegnano punteggi molto alti di invalidità, compresi nel range fra i 50 e i 70 punti percentuali; tali valori corrispondono a una realtà ormai ampiamente superata in quanto le protesi elettroniche, divenute di uso corrente permettono, a fronte di costi elevati, di svolgere una vita pressoché normale con un sostanziale recupero delle abilità fisiche da cui dovrebbe derivare un abbattimento del tasso di invalidità che può essere portato nella fascia del 30-40%, come peraltro previsto da un altro barème di legge (Tabella delle Menomazioni Inail, d.l. 23 febbraio 2000, n. 38). Se avremo un barème di legge con le valutazioni proposte è matematicamente certo che il settore assicurativo dovrà sostenere i costi protesici senza il benefico di un abbattimento del tasso di invalidità e a poco varrà la nota esplicativa prevista nello schema del DPR attuale là dove afferma che in ogni caso, nelle prospettive di interventi protesici, la valutazione del danno terrà conto dei risultati migliorativi abitualmente conseguibili per tale via. E' una previsione generica che difficilmente troverà applicazione concreta.

Tenuto conto che i costi del risarcimento delle invalidità nella fascia 9-100% sono rilevanti ed incidono per svariati miliardi - 4,8 ml, dato Ania 2015 – il barème di legge molto probabilmente porterà ad un aumento degli esborsi da sostenere senza un reale vantaggio dal punto di vista valutativo.

Per contro, la prospettiva a breve di avere sistemi di valutazione digitale, più affidabili nel contenuto scientifico perché frutto dell'analisi completa di tutti i dati clinici a disposizione, flessibili, adattabili al caso concreto non solo garantiranno una valutazione attendibile e con il progressivo uso dell'Intelligenza Artificiale porteranno anche a tarare in maniera equa ogni singola valutazione; in più si favorirà l'auspicato allineamento della medicina legale (paurosamente indietro) ai cambiamenti tecnologici scientifici realizzatisi nell'ultimo ventennio nella medicina clinica ed in continua evoluzione.

In sintesi, essendo di fronte a un rimpasto di valutazioni vetuste ed obsolete con implementazioni di voci da altri barèmes non obbligatori da cui in concreto, rispetto al presente, non deriverà nessun beneficio per nessuna delle parti in causa è preferibile lo status quo piuttosto che ingessarsi in un contesto che difficilmente potrà essere cambiato per molti anni.

In alternativa, tenuto conto che per 17 anni nonostante le ripetute sollecitazioni non si è ravvisata la necessità di avere una tabella omogenea dall'1 al 100% sarebbe più utile che i Ministeri competenti propongano la composizione di una nuova commissione di esperti indicati dalle parti che elabori un nuovo barème che quanto meno tenga conto dell'evoluzioni scientifiche e cliniche della medicina rispetto a venti anni fa.

Nel merito delle tabelle, a fronte dell'ampliamento del numero di voci, si registra un appesantimento ingiustificato di talune voci tabellari come quelle della spalla e in via più estesa l'inserimento nei distretti delle voci tabellari recanti la (sopra)valutazione degli outcome funzionali delle endoprotesi.

Ingiustificato appare l'incremento della valorizzazione delle voci tabellari della spalla rispetto a quanto riportato nelle precedenti tabelle 2004. I progressi dei sistemi di integrazione uomo - macchina, pur nell'ambito di un ragionamento strutturato sulla disfunzionalità delle menomazioni nelle attività quotidiane dell'uomo, non possono giustificare l'appesantimento di voci tabellari che in ogni caso, si rifanno a barèmes che nascevano nel contesto di un mondo "manuale".

Non di meno, ingiustificato appare l'appesantimento, oltre la comune pratica Medico Legale, delle nuove voci tabellari introdotte per valorizzare la funzionalità delle endoprotesi a tutti i livelli, in tutti i distretti. Il semplice confronto delle voci di funzionalità delle endoprotesi e quelle della normale lesione anatomica non protesizzata pone in risalto una tendenza delle tabelle alla disarmonia di valutazione.

Disarmonia di valutazione che nel seguito della lettura delle tabelle risalta nel campo degli organi e dei sistemi viscerali, dove una stenosi esofagea, acquisirà facilmente la valutazione riservata in altri tempi ed in altri luoghi ad un soggetto tetraparetico grave o paraplegico.