Assicurazione delle aziende ospedaliere e del medico

Scheda in fase di aggiornamento autorale di prossima pubblicazione

Per “aziende ospedaliere” – anche dette “strutture sanitarie” - si intende, solitamente, il complesso organizzativo erogante servizi che si occupa della salute dell'individuo o della collettività, sia esso pubblico o privato. In detta organizzazione, pertanto, sono inclusi medici, paramedici e ausiliari, a prescindere dal tipo di inquadramento giuridico del rapporto.

Medico è il professionista della medicina che si occupa della salute umana o animale, prevenendo, diagnosticando e curando le malattie.

In merito all'obbligatorietà o meno dell'ente di assicurare i medici dipendenti, sussistono i seguenti due provvedimenti legislativi:

• Decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 130, Stato giuridico dei dipendenti degli enti ospedalieri. Articolo 29. Garanzia per la responsabilità civile. Le amministrazioni ospedaliere debbono garantire l'ente e il personale dipendente, mediante adeguata polizza di assicurazione per la responsabilità civile, dalle eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosse da terzi, ivi comprese le spese di giudizio relativamente alla loro attività di servizio ospedaliero, senza diritto di rivalsa, salvo in casi di colpa grave o di dolo.
• Decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761, Stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali. Articolo 28. Responsabilità.

In materia di responsabilità, ai dipendenti delle unità sanitarie locali si applicano le norme vigenti per i dipendenti civili dello Stato di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, e successive integrazioni e modificazioni.

Le unità sanitarie locali possono garantire anche il personale dipendente, mediante adeguata polizza di assicurazione per la responsabilità civile, dalle eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosse da terzi, ivi comprese le spese di giudizio, relativamente alla loro attività, senza diritto di rivalsa, salvo i casi di colpa grave o di dolo.

Come appare ictu oculi, le due norme sono tra loro antitetiche e la dottrina che si è occupata della problematica non ha potuto risolvere il dilemma sulla prevalenza o meno di una delle due norme sull'altra.

La Corte di Cassazione si è pronunciata sul punto con sentenza Cass. 10 maggio 2001 n. 6502, dichiarando che la limitazione della copertura assicurativa obbligatoria ai dipendenti ospedalieri non può esser sospettata di incostituzionalità, essendo stata dettata in assenza di normativa specifica per la responsabilità civile, invece esistente per i dipendenti dello Stato, quali sono, ad esempio, i professori universitari.

La Corte, inoltre, chiarisce come l'obbligo assicurativo debba ormai considerarsi venuto meno, in quanto, con l'art. 28 d.P.R. n. 761/1979 detto obbligo è stato regredito a mera facoltà.

L'8.6.2000 il C.C.N.L. del personale della dirigenza medico-veterinaria del servizio sanitario nazionale, ha previsto, all'art. 24, l'obbligo delle aziende sanitarie di garantire la responsabilità civile dei dirigenti; successivamente, l'art. 18 del C.C.N.L. per il quadriennio 2006/2009 prevedeva la costituzione di un'apposita commissione volta a valutare e dirimere le criticità degli aspetti assicurativi.

Si discute se l'art. 3 d.l. 13 settembre 2012, n. 158 (c.d. legge Balduzzi) convertito dalla l. 8 novembre 2012, n. 189, nel prevedere l'obbligo di copertura assicurativa degli esercenti le professioni sanitarie, includa anche le strutture che, altrimenti, non risulterebbero assoggettate all'obbligo di assicurarsi.

Resta, invece, vigente ai sensi dell'art. 30 l'obbligo delle amministrazioni ospedaliere di assicurare il personale medico contro gli infortuni e le malattie contratte sul luogo di lavoro.

In merito all'assicurazione del medico, sempre l'art. 3 comma 5, del d.l. 13 agosto 2011, n.138 convertito con modificazioni dalla legge 14 settembre 2011, n. 148, prevede, in materia di professioni regolamentate, che con decreto gli ordinamenti professionali dovranno essere riformati entro 12 mesi dalla data di entrata in vigore del decreto per recepire alcuni principi essenziali volti, in particolare, a garantire la libera concorrenza e l'effettiva possibilità di scelta degli utenti nell'ambito della più ampia informazione relativamente ai servizi offerti

Nello specifico, alla lettera e), si evidenzia che «a tutela del cliente, il professionista è tenuto a stipulare idonea assicurazione per i rischi derivanti dall'esercizio dell'attività professionale» ed inoltre che egli «deve rendere noti al cliente, al momento dell'assunzione dell'incarico, gli estremi della polizza stipulata per la responsabilità professionale e il relativo massimale».

L'art. 3 d.l. 13 settembre 2012, n. 158 convertito dalla l. 8 novembre 2012, n. 189 prevede, al comma 2, che: «Con decreto del Presidente della Repubblica, adottato ai sensi dell'art. 17, comma 1, l. 23 agosto 1988, n. 400, da emanare entro il 30 giugno 2013, su proposta del Ministro della salute, di concerto con i Ministri dello sviluppo economico e dell'economia e delle finanze, sentite l'Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici (ANIA), la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), nonché le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, anche in attuazione dell'art. 3, comma 5, lettera e), del decreto-legge 13 agosto 2011, n. 138, convertito, con modificazioni, dalla legge 14 settembre 2011, n. 148, al fine di agevolare l'accesso alla copertura assicurativa agli esercenti le professioni sanitarie, sono disciplinati le procedure e i requisiti minimi e uniformi per l'idoneità dei relativi contratti, in conformità ai criteri dettati dalla legge stessa»; al comma 4 che: «Per i contenuti e le procedure inerenti ai contratti assicurativi per i rischi derivanti dall'esercizio dell'attività professionale resa nell'ambito del Servizio sanitario nazionale o in rapporto di convenzione, il decreto di cui al comma 2 viene adottato sentita altresì la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Resta comunque esclusa a carico degli enti del Servizio sanitario nazionale ogni copertura assicurativa della responsabilità civile ulteriore rispetto a quella prevista, per il relativo personale, dalla normativa contrattuale vigente»;

L'art. 21 del Contratto Collettivo Nazionale della Dirigenza Medica prevede l'obbligo delle Aziende Sanitarie di assicurare i propri sanitari per la responsabilità civile anche con riferimento all'attività libero professionale intramuraria.

Il 18 luglio 2013, alla Camera, nel corso dell'esame in sede referente del d.l n. 69/2013, è stato approvato un emendamento che ha previsto come, «nelle more dell'emanazione della disciplina organica in materia di condizioni assicurative per gli esercenti le professioni sanitarie», l'obbligo di assicurazione personale si applica decorsi due anni (invece che uno) dalla data di entrata in vigore del d.P.R. di riforma degli ordinamenti professionali (quindi dal 13 agosto 2014). (Per un maggior approfondimento della problematica: A. La Torre, Le Assicurazioni, collana Le Fonti Del Diritto Italiano, Giuffrè, 2014, pag. 1399 ss.)

Negli ultimi anni, le compagnie di assicurazione, a causa dell'evoluzione tecnologica, giurisprudenziale e di costume - che ha fatto sì che il settore della responsabilità civile, soprattutto nell'ambito della tutela della persona, sia stato quello in cui si sono verificati i maggiori ampliamenti in termini di an e quantum – si sono trovate in difficoltà nel gestire tecnicamente i sinistri. Nel senso che con il sistema cd. “loss occurrance”, potendo il danneggiato chiedere i danni nell'ambito dello spazio temporale decennale previsto quale termine prescrizionale per la responsabilità derivante da contratto e aumentando, nel tempo, sia gli importi riconosciuti a titolo di risarcimento che le poste di danno (si veda l'evoluzione dal riconoscimento del danno non patrimoniale), le Compagnie non riescono a calcolare con precisione il costo dell'assunzione del rischio e quindi anche i premi da applicare. Nel tentativo, pertanto, di porre rimedio alla dilatazione temporale alla quale è sottoposta la possibilità di utilizzo della polizza (è bene ricordare che si discute anche da quando deve decorrere il termine prescrizionale decennale), le Compagnie di assicurazione hanno cercato di trovare degli strumenti che limitassero il periodo di “sopravvivenza” della polizza. Si è così fatto ricorso alla clausola claims made, attraverso la quale viene tolto rilievo al momento in cui è avvenuto il fatto illecito, per dare spazio a quello in cui è pervenuta la domanda di risarcimento del danno. In altri termini, onde stabilire quali siano i casi in cui la polizza debba intervenire a tutela del patrimonio dell'assicurato, dalle richieste risarcitorie dei terzi non viene più preso in considerazione il tempo di accadimento del “fatto illecito”, bensì il momento in cui l'assicurato ha ricevuto la domanda di risarcimento. Da ciò consegue che se la domanda del danneggiato viene ricevuta dal professionista dopo la scadenza del contratto di assicurazione, anche se il fatto illecito è avvenuto durante il periodo di validità della polizza, questo non verrà coperto. In questo modo le Compagnie di Assicurazione hanno ovviato alla possibilità di dover pagare dei sinistri accaduti in tempi lontani rispetto alla scadenza contrattuale.

La giurisprudenza di merito si è occupata raramente della problematica qui trattata: una prima pronuncia si è avuta nel 1997 con una sentenza del Tribunale di Casale Monferrato. La Suprema Corte è intervenuta con una prima pronuncia Cass. civ. sez. III, 15 marzo 2005 n. 5624 e dopo aver confutato con decisione la tesi sostenuta dalla ricorrente Compagnia che sosteneva come dalla lettura comparata degli articoli del codice civile si dovesse ritenere che sarebbe la stessa legge ad identificare la richiesta di risarcimento con il “fatto” accaduto durante il tempo dell'assicurazione - con una pronuncia incidentale rispetto all'oggetto della trattazione e quindi con valenza non equivalente ad un decisum, ha affermato che il contratto di assicurazione della responsabilità civile con la clausola “claims made” non rientra nella fattispecie astratta tipica prevista dall'art. 1917 c.c., ma costituisce un contratto atipico.

Di recente, sempre la Suprema Corte, dopo aver confermato nuovamente il principio sopra richiamato, ricorda come l'art. 1932 preveda la inderogabilità - se non in senso favorevole all'assicurato - dei commi 3 e 4 dell'art. 1917.

I Supremi Giudici, inoltre, rappresentano come spetti al giudice di merito accertare - caso per caso - se la clausola a richiesta fatta riducendo l'ambito oggettivo della responsabilità dell'assicuratore fissato dall'art. 1917 c.c., configuri una clausola vessatoria (Cass. civ. n. 7273/2013).

Sempre la medesima sentenza, inoltre, critica il tentativo dell'assicurato di vedersi riconosciuta la garanzia anche per quei fatti avvenuti prima della decorrenza della polizza, dei quali non poteva non esserne a conoscenza.

Si annoverano anche sentenze che sanciscono la illiceità della clausola in questione - si veda Trib. Genova, 8 aprile 2008, in Danno e Resp., 2009, 103, e, in dottrina, Carassale, La clausola claims made nelle polizze di responsabilità civile professionale, ivi, 2006, 598 — ad altre che invece si spingono addirittura a ricondurre la clausola nell'alveo dell'art. 1917 c.c., senza necessità di ricorrere alla categoria del contratto atipico (si veda Volpe - Putzolu, La clausola “clains made”. Rischio e sinistro nell'assicurazione r.c., in Assicurazione, 2010, 3).

Giova rappresentare, però, come sia dibattuta in giurisprudenza anche la questione relativa alla vessatorietà o meno di talune clausole claims made, la quale è spesso fatta dipendere dalla più o meno estesa lunga retroattività o ultrattività della garanzia

Il termine prescrizionale previsto dall'art. 2952 comma 2 c.c. è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.

Un argomento correlato a quanto sopra, che merita di essere accennato è la possibile azione di rivalsa che l'assicuratore della struttura sanitaria pubblica può effettuare nei confronti del medico dipendente. Come si evince dai due provvedimenti legislativi riportati nella sezione “Elemento Oggettivo”, nel caso in cui la struttura stipuli un contratto di assicurazione che copra il rischio dei dipendenti, in essa deve essere prevista la pattuizione della limitazione del diritto di rivalsa ai soli casi di illecito per dolo o colpa grave dei sanitari dipendenti. Detta limitazione, pertanto, è prevista unicamente nelle ipotesi in cui la copertura assicurativa sussista e l'assicuratore abbia effettivamente risarcito il danno. Ciò non significa che il sanitario non possa essere dichiarato responsabile se non nei casi di dolo o colpa grave. La limitazione vale solo per la rivalsa operata dall'assicuratore che ha pagato il danno. In questo senso si è pronunciata anche la Corte dei Conti, Sez. I, con la decisione del 31 luglio 1985 n. 164.

Tutto ciò con riferimento alla struttura pubblica, mentre, per quanto riguarda le strutture private, che intendano assicurare chiunque compia delle prestazioni all'interno delle stesse, non vi è alcun obbligo di limitare la rivalsa dell'assicuratore, per il quale deve intendersi vigente il sistema ordinario stabilito dagli art. 1916 c.c. e art. 1917 c.c., non essendo applicabile alle strutture private la legislazione sopra richiamata.

In tema di onere della prova, trattandosi di responsabilità conseguente ad inadempimento contrattuale, bisogna fare riferimento all'art. 1218 c.c. che prevede l'obbligo risarcitorio del debitore che non esegue correttamente la prestazione dovuta se non prova che l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da causa a lui non imputabile.

Sul punto anche la giurisprudenza è univoca nel ritenere che il creditore che agisce in giudizio per l'inesatto adempimento del debitore deve solo fornire la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi ad allegare l'inesattezza dell'adempimento costituita dalla violazione dei doveri accessori, dalla mancata osservanza dell'obbligo di diligenza o dalle difformità qualitative o quantitative dei beni, posto che incombe sul debitore convenuto l'onere di dimostrare l'avvenuto esatto adempimento dell'obbligazione (Cass. civ., S.U., 31 ottobre 2001 n. 13533; Cass. civ., 11 gennaio 2008 n. 577).

L'assicurato, pertanto, potrà limitarsi ad allegare la polizza chiedendo l'adempimento, mentre la convenuta compagnia dovrà provare di aver adempiuto o la ragione per la quale non ha ritenuto sussistere l'obbligazione.

Il paziente che chiede il risarcimento del danno contro il medico e/o la struttura sanitaria non ha azione diretta nei confronti della compagnia di assicurazione che copre la responsabilità civile dell'ente e/o del medico.

I convenuti assicurati che intendono chiedere la manleva della loro compagnia di assicurazione devono costituirsi, al fine di non incorrere nelle decadenze di cui all'art. 167 c.p.c., nei termini previsti dall'art. 166 c.p.c. e nei modi stabiliti dall'art. 269 c.p.c.

Il Giudice, entro cinque giorni dalla richiesta, provvede con decreto.

Nel caso in cui i terzi chiamati dai convenuti, a loro volta, chiedano di chiamare in causa altri soggetti, sarà onere del giudice valutare se concedere o meno l'autorizzazione.

Si discute se le eccezioni contrattuali eventualmente sollevate dalla compagnia convenuta rientrino o meno tra quelle non rilevabili d'ufficio, con conseguente onere di costituzione nei termini di cui all'art. 166 c.p.c. al fine di non incorrere nella relativa decadenza.

Nel corso degli ultimi anni, il principio della normale rilevabilità d'ufficio dei fatti estintivi, modificativi e impeditivi del contratto ha trovato accoglimento anche nella giurisprudenza (a partire da Cass. civ., S.U., 3 febbraio 1998 n. 1099), di conseguenza, il novero delle eccezioni in senso lato, è andato via via ampliandosi.

Il responsabile civile per il fatto dell'imputato, ai sensi dell'art. 83 c.p.p. può essere citato nel processo penale a richiesta della parte civile o, nel caso dell'art. 77 comma 4 c.p.p., dal pubblico ministero.

La richiesta deve essere proposta, al più tardi, per il dibattimento.

Chi è stato citato come responsabile civile, ai sensi dell'art. 84 c.p.p. può costituirsi in ogni stato e grado del processo.

Come statuito dall'art. 85 c.p.p. il responsabile civile, quando vi è costituzione di parte civile, può anche intervenire volontariamente.

Si precisa che il responsabile civile è la persona fisica o giuridica che, secondo una legge civile, è chiamato a rispondere solidalmente per un fatto-reato commesso da un altro soggetto.

Ai sensi dell'art. 2 del d.lgs. 28 agosto 2000 n. 274 (Disposizioni sulla competenza penale del giudice di pace) le norme sopra richiamate si applicano anche nei procedimenti penali di competenza del giudice di pace.

In fine, si accenna alla novella di cui al d.l. 13 settembre 2012 n. 158 (c.d. decreto Balduzzi), convertito con modificazioni in l. 8 novembre 2012 n. 189, che al comma n. 1 dispone che l'esercente la professione sanitaria che si attenga alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde penalmente per colpa lieve.

Copertura a secondo rischio

Da parte dell'assicuratore della responsabilità civile di un medico ospedaliero, per vedersi esonerare dalla prestazione che sarebbe a "secondo rischio" in presenza di altro contratto assicurativo stipulato successivamente, non vale assumere che:

1. la posteriorità della seconda polizza non interferisce con la caratteristica operativa del secondo rischio, che si attiva nel momento in cui, indifferentemente, preesiste o sopravviene altra copertura assicurativa per lo stesso rischio;
2. le due polizze non possono operare simultaneamente, essendo la garanzia della prima solo eventuale e complementare all'altra;
3. l'eccezione "a secondo rischio" va riferita anche alla polizza fra l'ospedale e una terza compagnia assicuratrice, in quanto la polizza in esame deve godere pure della preventiva attivazione anche della copertura assicurativa stipulata dall'amministrazione ospedaliera per la responsabilità civile propria, nonché dei medici dipendenti e di quelli in rapporto di collaborazione;
4. la copertura assicurativa dell'ospedale, essendo precostituita per garantire i rischi derivanti dalla responsabilità civile dell'ente ospedaliero, come dei medici dipendenti e collaboratori, opera in tutti i casi in cui il sinistro sia imputabile al primo così come ai secondi, quando il tenore letterale della clausola contrattuale che prevede che la garanzia prestata si intende a secondo rischio solo "se l'assicurato ha in corso con le altre società contratti per uno o più rischi coperti con la presente polizza" è sufficientemente chiaro e, nel dubbio, non consente un'interpretazione in senso favorevole a chi l'abbia predisposta, dovendosi in tal caso, invece, riferirsi all'art. 1910 c.c. (App. Milano, 28 novembre 2005, in Giustizia a Milano 2005, 11, 76).

Claims made

• Il contratto di assicurazione della responsabilità civile con clausola a richiesta fatta (claims made) non rientra nella fattispecie tipica prevista dall'art. 1917 c.c., ma costituisce un contratto atipico, generalmente lecito ex art. 1322 c.c., poiché del suindicato art. 1917 c.c. l'art. 1932 c.c. prevede la inderogabilità - se non in senso favorevole all'assicurato - dei commi 3 e 4, ma non anche del primo, in base al quale l'assicuratore assume l'obbligo di tenere indenne l'assicurato di quanto questi deve pagare a un terzo in conseguenza di tutti i fatti (o sinistri) accaduti durante il tempo della assicurazione, di cui il medesimo deve rispendere civilmente, per i quali La connessa richiesta di risarcimento del danno, da parte del danneggiato, sia fatta in un momento anche successivo al tempo di efficacia del contratto e non solo nel periodo di efficacia cronologica del medesimo. Al riguardo, inoltre, non assume rilievo l'art. 2952 c.c., relativo alla richiesta di risarcimento fatta dal danneggiato all'assicurato o alla circostanza che sia stata promossa l'azione, trattandosi di norma che ha differente oggetto e diversa ratio, volta solamente a stabilire la decorrenza del termine di prescrizione dei diritti dell'assicurato nei confronti dell'assicuratore. Da ultimo, infine, spetta al giudice di merito accertare - caso per caso - se la clausola a richiesta fatta riducendo l'ambito oggettivo della responsabilità dell'assicuratore fissato dall'art. 1917 c.c., configuri una clausola vessatoria. (Cass. civ, sez. III, 22 marzo 2013 n. 7273, in Guida al diritto 2013, 22, 57 )
• La clausola "claims made" contenuta in un contratto di assicurazione della responsabilità civile non ha natura vessatoria per il solo fatto di costituire deroga alla disposizione di cui all'art. 1917, comma 1 c.c., dovendosi per converso accertare la sussistenza, nello specifico contratto dedotto in giudizio, di clausole generali rispetto alle quali la clausola "claims made" possa in concreto configurarsi alla stregua di una limitazione della responsabilità dell'assicuratore. Tale accertamento integra tipico giudizio di merito sottratto al sindacato di legittimità se immune da vizi denunciati. (Cass. civ., sez. III, 15 marzo 2005 n. 5624, in Giur. it. 2006, 2, 254, osservazione di: BONUOMO).

Onere della prova

• Il creditore che agisca in giudizio per l'inesatto adempimento del debitore deve solo fornire la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto (ed eventualmente del termine di scadenza), limitandosi ad allegare l'inesattezza dell'adempimento costituita dalla violazione dei doveri accessori, dalla mancata osservanza dell'obbligo di diligenza o dalle difformità qualitative o quantitative dei beni, posto che incombe sul debitore convenuto l'onere di dimostrare l'avvenuto esatto adempimento dell'obbligazione. (Cass. civ., S.U., 31 ottobre 2001 n. 13533, in Foro it. 2002, I, 770, nota di Laghezza).
• Nel giudizio avente ad oggetto il risarcimento del danno causato da un errore del medico o della struttura sanitaria, al quale sono applicabili le regole sulla responsabilità contrattuale ivi comprese quelle sul riparto dell'onere della prova, l'attore ha il solo onere - ex art. 1218 c.c. - di allegare e provare l'esistenza del contratto, e di allegare l'esistenza d'un valido nesso causale tra l'errore del medico e l'aggravamento delle proprie condizioni di salute, mentre spetterà al convenuto dimostrare o che inadempimento non vi è stato, ovvero che esso pur essendo sussistente non è stato la causa efficiente dei danni lamentati dall'attore. (Cass. civ., S.U., sent. 11 gennaio2008 n. 577).