La complicanza nella responsabilità medica: un passo indietro della Cassazione?

Nelle prestazioni medico-chirurgiche routinarie, grava sul professionista l'onere di provare che le complicanze sono state causate da un evento imprevisto ed imprevedibile, secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenza tecnico scientifiche del momento, per superare la presunzione contraria che dette complicanze sono ascrivibili ad una sua responsabilità.

In ragione di ciò, non è sufficiente che venga accertata la sussistenza di “complicanze intraoperatorie” ma, per poter escludere la responsabilità del medico, il giudice è tenuto ad accertare che le stesse siano imprevedibili ed inevitabili, che non vi sia un nesso causale tra la metodologia di intervento impiegata dal sanitario e l'insorgenza delle complicanze, oltre che l'adeguatezza dei rimedi tecnici adoperati per far fronte alle complicanze medesime.

La pronuncia della Suprema Corte in esame trae origine dal giudizio instaurato da una donna nei confronti dell'Assessorato alla sanità della Regione Siciliana, del chirurgo operatore, dell'assistente e del primario del reparto della struttura sanitaria, al fine di ottenere il risarcimento dei danni subiti in conseguenza di un intervento di colecistomia. In particolare, l'attrice lamentava che a seguito di tale operazione era derivata la lesione della via biliare principale e conseguentemente ella si era dovuta sottoporre ad un successivo intervento riparatorio presso altra casa di cura.

Il Giudice di prime cure, nonché la Corte d'Appello palermitana rigettavano la domanda attorea affermando che la lesione iatrogena verificatasi durante l'intervento costituiva una mera complicanza dell'intervento eseguito correttamente e per il quale era stato altresì acquisito il consenso informato della paziente.

L'attrice ricorreva dunque dinanzi alla Suprema Corte avverso la Sentenza della Corte d'Appello.

Il quesito al vaglio della Corte era dunque il seguente: la configurazione della lesione derivante da un intervento chirurgico come mera complicanza rilevata statisticamente nella letteratura medica è idonea di per sé a caratterizzare l'evento dannoso come conseguenza inevitabile dell'intervento chirurgico e ad escludere la responsabilità del medico in ordine all'evento lesivo?

a) La soluzione della pronuncia in commento

La Suprema Corte è tornata ad affermare il principio secondo cui, in caso di interventi routinari, si presume che le complicanze siano state determinate da negligenza professionale o imperizia del professionista, sul quale, pertanto, grava l'onere di provare che le stesse sono invece derivate da un evento imprevisto e imprevedibile, attraverso la diligenza qualificata, in base alle conoscenze scientifiche del momento.

Conseguentemente, il giudice, per escludere la responsabilità del medico, non può limitarsi ad accertare semplicemente l'insorgenza della complicanza, ma deve verificarne la relativa imprevedibilità ed inevitabilità in concreto, oltre che l'insussistenza del nesso di causalità tra l'intervento eseguito e il danno subito dal paziente nonché l'adeguatezza del rimedio scelto dal sanitario per far fronte alla patologia del paziente.

In considerazione di ciò, la Suprema Corte ha accolto il ricorso nella parte in cui censurava la sentenza di secondo grado per aver escluso la responsabilità dei medici convenuti e dell'Assessorato alla Sanità della Regione Sicilia, limitandosi ad affermare che la lesione verificatasi costituiva una mera complicanza, rilevata dalla scienza medica, come tale prevedibile ma inevitabile.

La Corte di legittimità ha, inoltre, rilevato che l'inevitabilità dell'evento come affermata dai giudici dell'appello non si conciliava con la circostanza per cui detto evento lesivo connesso all'intervento terapeutico era statisticamente rilevato soltanto nell'1% dei casi. Secondo gli ermellini, infatti, ciò significa che all'esecuzione dell'intervento con le modalità utilizzate consegue solitamente un risultato favorevole per il paziente e che pertanto doveva presumersi che il risultato anomalo fosse stato la conseguenza dell'errore chirurgico.

b) I precedenti giurisprudenziali

La pronuncia si inserisce all'interno dell'orientamento, già espresso in precedenza dalla giurisprudenza di legittimità (si veda per es. Cass. civ., ord., sez. VI, 29 luglio 2010, n. 17694; Cass. civ., sez. III, 17 giugno 2016, n. 12516), in virtù del quale la complicanza, quale evento sfavorevole al paziente, statisticamente noto, non deve essere considerata in maniera astratta, come un evento prevedibile ed inevitabile di per sé (che, quindi, esclude la responsabilità del medico), ma deve essere valutato se l'evento dannoso verificatosi sia effettivamente imprevedibile o inevitabile nel caso concreto.

Secondo tale indirizzo, inoltre, negli interventi di routine, il verificarsi della complicanza fa presumere la responsabilità del medico. Infatti, nelle ipotesi in cui siano stati eseguiti interventi relativi a settori nei quali la scienza medica abbia già enucleato uno standard curativo universalmente accreditato che conduca come normale conseguenza al risultato benefico sperato (i c.d. interventi routinari), sussiste la presunzione che le eventuali complicanze siano state determinate da negligenza professionale o imperizia del medico. La presunzione può, però, essere superata se il sanitario dimostra che le complicanze (intese come l'evento dannoso verificatosi nello specifico) sono state causate da un evento imprevisto o imprevedibile, in base alle conoscenze tecnico scientifiche del momento.

Tale orientamento si pone in contrasto con quell'indirizzo minoritario, espresso nel tempo soprattutto dalla giurisprudenza di merito (si veda per esempio: Trib. Pavia, sez. I, 17 settembre 2008; Trib. Bologna, sez. III, 20 novembre 2014) secondo il quale la complicanza sarebbe idonea ad escludere la responsabilità del sanitario che ha eseguito l'intervento chirurgico, in quanto di per sé evento prevedibile, ma inevitabile, con la conseguenza che non sarebbe necessario andare a verificare se il comportamento del medico, nel caso concreto, sia stato corretto o meno.

Sul tema, con la nota sentenza n. 13328 del 2015, la Suprema Corte ha radicalmente ed espressamente escluso la rilevanza, in campo giuridico, del concetto di complicanza, intesa quale evento astrattamente prevedibile, ma non evitabile.

I Giudici della Cassazione, in particolare, hanno osservato che qualora nel corso di un intervento o dopo lo stesso, le condizioni del paziente peggiorino, si possono configurare due ipotesi:

• il peggioramento era in concreto prevedibile ed evitabile ed è pertanto da ascrivere alla colpa del sanitario, a prescindere dal fatto che la scienza medica lo classifichi quale complicanza (cioè come evento astrattamente prevedibile);
• il peggioramento era in concreto imprevedibile o inevitabile, così da integrare in entrambi i casi la causa non imputabile di cui all'art. 1218 c.c., a prescindere dal fatto che per la scienza medica esso costituisca una complicanza (cioè come evento astrattamente prevedibile) (per un maggior approfondimento vedi anche D. SPERA, La responsabilità sanitaria contrattuale ed extracontrattuale nella “legge Gelli-Bianco”: da premesse fallaci a soluzioni inappaganti).

In altri termini, secondo i giudici di legittimità la classificazione clinica delle complicanze è priva di qualsivoglia rilievo, in quanto deve essere accertato in concreto se l'evento dannoso integri gli estremi della causa non imputabile, a nulla rilevando che lo stesso sia qualificato come complicanza dalla scienza medica (in senso conforme, nella giurisprudenza di merito: Trib. Parma, 22 aprille 2016, n. 575; Trib. Torino, 10 giugno 2016, n. 3329; App. Genova, 3 giugno 2016, n. 623; nonchè Trib. Firenze, 5 settembre 2017, n. 2807, in Quotidiano Giuridico, 29.11.2017, con nota di Pier Paolo Muià).

Con la pronuncia in esame la Suprema Corte sembra aver di fatto compiuto un passo indietro rispetto alla netta impostazione della precedente Sentenza n. 13328 del 2015.

Invero, la Sentenza in commento, pur richiamandosi a tale precedente pronuncia e – in linea con essa – arrivando nel primo passaggio a sostenere che il giudice, per escludere la responsabilità del medico, non può limitarsi ad accertare l'insorgenza della complicanza, ma deve verificarne la relativa imprevedibilità ed inevitabilità, nel passaggio successivo, in qualche modo tradisce il principio e la finalità cui mirava il precedente del 2015, dando nuovamente rilievo e decisività alla statistica relativa alle complicanze (intese come l'astratta possibilità di verificazione dell'evento dannoso) ai fini della valutazione della loro causa e quindi dell'imputazione della responsabilità dell'evento dannoso. Infatti, nella parte in cui afferma che, stante la bassa percentuale di casi in cui la lesione iatrogena si verifica a seguito di interventi di quel tipo, deve presumersi che la stessa sia una conseguenza della condotta errata del medico, la sentenza in esame addebita la responsabilità ai sanitari sulla base di una valutazione astratta e senza verificare se nel caso concreto quell'evento dannoso fosse prevedibile e evitabile.

Il rischio, quindi, è che, nella valutazione sull'addebito di responsabilità in capo al medico, l'attenzione del giudicante si sposti nuovamente sul piano della astrattezza, laddove l'indagine del giudice si limiti a verificare la percentuale di casi in cui, per la scienza medica, quella complicanza può verificarsi a seguito dell'esecuzione di atti terapeutici di un certo tipo, abbandonando, invece, la concreta verifica del rispetto delle leges artis nell'esecuzione dell'atto terapeutico da parte del medico.

È dunque auspicabile che gli ermellini proseguano sul solco tracciato nel 2015, per cui:

• il giudizio sulla idoneità dell'evento dannoso ad escludere la responsabilità del medico, deve essere effettuato valutando nel caso concreto la sua imprevedibilità o inevitabilità;
• le percentuali statistiche sulle complicanze astrattamente verificabili non dovrebbero assumere alcun rilievo nella valutazione della responsabilità del medico;
• l'imprevedibilità ed inevitabilità di detto evento dovrebbero essere oggetto di prova da parte del medico con riferimento al caso concreto, in virtù dell'art. 1218 c.c.